Uma decisão da 2ª Vara Cível da Comarca de Caratinga, em Minas Gerais, determinou que uma operadora de plano de saúde autorize e custeie integralmente uma série de cirurgias reparadoras prescritas para uma paciente que havia sido submetida anteriormente à cirurgia bariátrica.
A decisão foi proferida em sede de tutela de urgência e reconheceu, diante da documentação apresentada no processo, que os procedimentos prescritos possuíam natureza reparadora, funcional e terapêutica, sendo considerados pelo juízo como etapa complementar do tratamento da obesidade mórbida.
Além da autorização dos procedimentos, a decisão estabeleceu prazos para que a operadora indique profissionais e hospital credenciados, determinou o custeio de materiais, exames, honorários médicos e despesas hospitalares relacionados ao tratamento e fixou multa diária em caso de descumprimento.
Cirurgias reparadoras foram prescritas após a cirurgia bariátrica
De acordo com a decisão, a paciente era beneficiária do plano de saúde e havia realizado cirurgia bariátrica, seguida de expressiva perda de peso.
Após o procedimento, segundo os fatos apresentados ao juízo, passou a apresentar excesso de pele e flacidez acentuada, acompanhados de complicações funcionais. A decisão registra, entre os problemas relatados, dermatites, dificuldades de higienização e sofrimento psicológico. Também consta que havia indicação médica para a realização das cirurgias reparadoras, respaldada pela documentação juntada ao processo.
A questão chegou à Justiça depois que a cobertura dos procedimentos foi solicitada ao plano de saúde e, conforme registrado na decisão, os procedimentos foram negados pela operadora. Diante disso, foi formulado pedido de tutela de urgência para que o plano fosse obrigado a autorizar e custear integralmente as cirurgias prescritas.
O caso, portanto, não tratava apenas da realização de uma cirurgia plástica por opção estética. A controvérsia envolvia procedimentos apresentados na documentação médica como parte complementar do tratamento realizado pela paciente após a cirurgia bariátrica.
Justiça reconhece natureza reparadora e funcional dos procedimentos
Ao analisar o pedido de tutela de urgência, o juízo considerou presentes os requisitos previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.
Um dos pontos centrais da fundamentação foi justamente a natureza dos procedimentos indicados.
A decisão registra que os relatórios médico e psicológico apresentados no processo evidenciavam que as cirurgias possuíam natureza reparadora, funcional e terapêutica, sendo consideradas uma etapa complementar do tratamento da obesidade mórbida ao qual a paciente havia sido submetida.
O juízo também destacou que havia documentação médica indicando que o excesso de pele estava provocando complicações físicas capazes de comprometer a saúde e a função corporal. Por essa razão, entendeu que o caso se afastava de situações em que a cirurgia teria caráter exclusivamente estético.
Essa distinção foi fundamental para a análise da cobertura pelo plano de saúde.
Tema 1069 do STJ foi utilizado como fundamento
A decisão também se apoiou expressamente no entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo 1.069.
Na fundamentação, o juízo destacou que o STJ firmou entendimento no sentido de que os planos de saúde devem cobrir cirurgias plásticas reparadoras ou funcionais indicadas a pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, por integrarem o tratamento da obesidade mórbida.
O próprio pronunciamento judicial ainda cita precedentes do Tribunal de Justiça de Minas Gerais envolvendo cirurgias reparadoras pós-bariátricas.
Em um dos julgados mencionados, o TJMG analisou cirurgias envolvendo mamas, abdômen, flancos e coxas e reconheceu a presença dos requisitos para tutela de urgência diante da necessidade médica comprovada. O precedente também registra o entendimento de que a natureza reparadora e funcional dos procedimentos afasta a caracterização de mera finalidade estética.
Outro precedente citado pelo juízo tratava especificamente de mamoplastia pós-bariátrica com prótese e considerava relevante a documentação médica e psicológica que demonstrava a relação do procedimento com o tratamento posterior à cirurgia bariátrica.
Assim, a decisão analisada não tratou a cirurgia reparadora pós-bariátrica de maneira isolada. A fundamentação relacionou o caso concreto ao entendimento jurisprudencial utilizado pelo próprio juízo para analisar a obrigação de cobertura.
Lei nº 14.454/2022 também foi considerada na decisão
Outro fundamento expressamente mencionado foi a Lei nº 14.454/2022.
Segundo a decisão, as alterações promovidas pela legislação passaram a admitir a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS quando presentes comprovação científica e indicação médica idônea. Com base nesse contexto, o juízo considerou, em princípio, abusiva a negativa apresentada pela operadora.
É importante observar que essa referência faz parte da fundamentação específica desta decisão. O juízo não se limitou a mencionar genericamente a legislação: utilizou-a dentro da análise sobre a cobertura dos procedimentos prescritos e sobre a negativa apresentada pela operadora.
Perigo de dano justificou a tutela de urgência
Além da probabilidade do direito, a decisão reconheceu a existência de perigo de dano.
Segundo o juízo, a manutenção do quadro clínico prolongaria os desconfortos físicos e psicológicos suportados pela paciente, com possíveis impactos sobre sua saúde, dignidade e qualidade de vida. A demora, portanto, foi considerada circunstância capaz de justificar a intervenção judicial imediata.
Esse ponto é importante porque a decisão analisada não é uma sentença definitiva sobre o mérito da ação. Trata-se de uma tutela de urgência concedida durante o processo.
Ou seja, o que foi determinado neste momento foi o cumprimento da medida urgente enquanto a ação prossegue, não uma conclusão definitiva sobre todos os pedidos formulados no processo.
Quais cirurgias o plano de saúde deverá custear?
A decisão determinou que a operadora autorize e custeie integralmente, no prazo estabelecido pelo juízo, os procedimentos cirúrgicos prescritos.
Foram expressamente incluídos:
- reconstrução mamária bilateral com colocação de próteses mamárias;
- dermolipectomia crural;
- dermolipectomia abdominal;
- correção de diástase de reto abdominal;
- dermolipectomia pubiana;
- dermolipectomia de flancos;
- dermolipectomia braquial;
- lipoescultura com lipoenxertia glútea;
- retração de pele com jato de plasma.
A determinação não se limitou aos procedimentos cirúrgicos. O plano também deverá custear os materiais, exames, honorários médicos e despesas hospitalares inerentes ao tratamento, desde que realizados por profissionais e em hospital integrantes da rede credenciada da operadora.
A decisão estabeleceu ainda que a operadora teria cinco dias, contados da intimação, para indicar os profissionais habilitados e o hospital credenciado aptos à realização dos procedimentos. Depois disso, a parte autora teria cinco dias para informar o profissional e o hospital de sua escolha entre aqueles indicados pela operadora.
O prazo de 30 dias para a realização dos procedimentos começaria a contar depois que a operadora tivesse ciência da escolha realizada pela autora.
Multa foi fixada em caso de descumprimento
Para assegurar o cumprimento da tutela de urgência, o juízo estabeleceu multa diária de R$ 1.000,00, limitada inicialmente a R$ 50.000,00, sem prejuízo de posterior revisão.
A multa foi vinculada ao eventual descumprimento da determinação judicial de cobertura dos procedimentos.
É importante diferenciar essa penalidade da multa mencionada posteriormente na decisão em relação ao artigo 246 do CPC, que diz respeito especificamente à confirmação do recebimento da citação eletrônica. Essa segunda previsão não corresponde à multa estabelecida para o descumprimento da tutela de urgência.
O que essa decisão demonstra sobre cirurgias reparadoras pós-bariátricas?
O caso demonstra a importância da análise individualizada da finalidade do procedimento indicado após a cirurgia bariátrica.
Na decisão, a existência de documentação médica e psicológica foi considerada relevante para demonstrar que as cirurgias prescritas possuíam finalidade reparadora, funcional e terapêutica. O juízo também relacionou os procedimentos ao tratamento da obesidade mórbida e aplicou ao caso o entendimento mencionado no Tema 1.069 do STJ.
Isso não significa que toda pessoa submetida à cirurgia bariátrica terá automaticamente a mesma decisão judicial. Cada processo depende das circunstâncias concretas, da documentação apresentada, das prescrições médicas e dos demais elementos analisados pelo Judiciário.
No caso analisado, entretanto, esses elementos foram considerados suficientes, em sede de tutela de urgência, para determinar a cobertura integral dos procedimentos prescritos.
A decisão também evidencia que a discussão sobre cirurgia reparadora pós-bariátrica pode envolver diferentes regiões do corpo e procedimentos distintos. Neste processo, a determinação judicial alcançou intervenções relacionadas às mamas, abdômen, coxas, braços, flancos e região pubiana, além dos demais procedimentos expressamente prescritos.
Negativa do plano de saúde pode ser discutida judicialmente
Uma negativa administrativa de cobertura não encerra necessariamente a discussão sobre o direito do beneficiário.
No processo analisado, a operadora havia negado os procedimentos solicitados, e a questão foi submetida à apreciação judicial. Ao analisar a documentação apresentada, o juízo entendeu que estavam presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência e determinou a autorização e o custeio integral das cirurgias.
A decisão reforça, portanto, a relevância de verificar os fundamentos concretos de uma negativa e confrontá-los com a documentação médica e com o enquadramento jurídico do procedimento.
Em demandas envolvendo cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica, a análise não deve se limitar ao nome da cirurgia. A finalidade do procedimento e sua relação com o tratamento também podem ser elementos relevantes para a discussão judicial, como ocorreu neste caso.
Atuação do Pereira e Silva – Advocacia e Consultoria Jurídica
A ação foi conduzida pelo escritório Pereira e Silva – Advocacia e Consultoria Jurídica, com atuação do Dr. José Antônio Pereira da Silva Junior, que representou a parte autora no processo.
No caso analisado, a atuação jurídica resultou na concessão de tutela de urgência para determinar que a operadora autorize e custeie integralmente os procedimentos reparadores prescritos, incluindo os materiais, exames, honorários médicos e despesas hospitalares relacionados ao tratamento, observadas as condições estabelecidas na própria decisão judicial.
O resultado demonstra a importância de uma análise jurídica individualizada diante de negativas de cobertura envolvendo tratamentos de saúde, especialmente quando a controvérsia está relacionada à natureza reparadora ou funcional de procedimentos realizados após a cirurgia bariátrica.
Conclusão
A decisão da Justiça de Caratinga representa uma importante medida judicial em favor da continuidade do tratamento pós-bariátrico.
Em tutela de urgência, o juízo reconheceu, a partir dos documentos apresentados no processo, a natureza reparadora, funcional e terapêutica dos procedimentos prescritos e determinou que o plano de saúde autorizasse e custeasse integralmente as cirurgias indicadas, além dos materiais, exames, honorários médicos e despesas hospitalares correspondentes.
A decisão também se apoiou expressamente no Tema 1.069 do STJ e na Lei nº 14.454/2022, relacionando a cobertura das cirurgias reparadoras ao tratamento da obesidade mórbida e afastando, no caso concreto, a caracterização dos procedimentos como meramente estéticos.
Como se trata de uma tutela de urgência, a ação ainda segue seu curso processual. Por isso, o resultado deve ser compreendido dentro desse estágio específico do processo.
Para pacientes que enfrentam negativa de cobertura em situações semelhantes, a decisão evidencia a importância de avaliar individualmente a documentação médica, a finalidade do procedimento e os fundamentos utilizados pela operadora antes de definir as medidas jurídicas cabíveis.
