Uma decisão da 30ª Vara Cível do Foro Central Cível de São Paulo concedeu tutela de urgência para determinar que uma operadora de plano de saúde autorize a cobertura integral de procedimentos de cirurgia plástica reparadora indicados em laudo médico para uma paciente que já havia realizado cirurgia bariátrica.
A decisão considerou presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência, especialmente a probabilidade do direito e o perigo de dano. Na análise do caso, o juízo também levou em consideração a prescrição médica, as normas aplicáveis e entendimentos consolidados do Tribunal de Justiça de São Paulo e do Superior Tribunal de Justiça sobre cirurgias reparadoras pós-bariátricas.
Como resultado, a Unimed Seguros Saúde S/A deverá autorizar, no prazo de cinco dias corridos, a cobertura integral dos procedimentos e materiais descritos no laudo médico, sob pena de multa diária de R$ 5 mil, limitada inicialmente a R$ 100 mil.
O caso envolvia cirurgia plástica reparadora após a bariátrica
De acordo com a decisão, a autora comprovou ser beneficiária de contrato de plano de saúde que permanecia ativo. Também demonstrou que a operadora estava, de forma tácita, negando autorização para a realização de cirurgia plástica reparadora solicitada pelo médico assistente após a realização da cirurgia bariátrica.
A controvérsia, portanto, não foi analisada apenas sob a perspectiva da existência de um pedido de cirurgia plástica. O juízo examinou a indicação médica apresentada no processo e a relação entre os procedimentos solicitados e o tratamento realizado anteriormente.
A decisão destacou expressamente que os documentos apresentados, especialmente a prescrição médica, deveriam ser analisados em conjunto com as normas aplicáveis ao caso e com os precedentes mencionados no próprio pronunciamento judicial.
Esse ponto é importante porque a decisão não tratou os procedimentos solicitados simplesmente como intervenções de natureza estética. O fundamento adotado pelo juízo esteve relacionado à cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente que havia passado por cirurgia bariátrica.
Qual foi a controvérsia com o plano de saúde?
A decisão registra que a operadora estava negando, de forma tácita, a autorização para a cirurgia plástica reparadora indicada pelo médico assistente.
Diante disso, a autora apontou a ilegalidade da conduta da operadora e apresentou documentação médica para demonstrar a necessidade do procedimento.
Ao analisar o pedido de tutela de urgência, o juízo considerou que os elementos apresentados eram suficientes para demonstrar, naquele momento processual, a probabilidade do direito e o perigo de dano.
A decisão também registrou que não caberia ao plano de saúde eleger o melhor tratamento para o segurado. Além disso, consignou que, não havendo exclusão contratual para o tratamento, não haveria respaldo legal para privar a autora do procedimento indicado, considerando que a demora poderia causar dano de difícil e incerta reparação.
É importante observar que a decisão analisada é uma tutela de urgência. Portanto, o que foi concedido nesse momento processual não deve ser apresentado como uma sentença definitiva sobre todos os pedidos da ação.
Justiça considerou presentes os requisitos para a tutela de urgência
O juízo iniciou a fundamentação destacando os requisitos previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil para a concessão da tutela de urgência: a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.
No caso concreto, a decisão entendeu que esses requisitos estavam presentes.
A probabilidade do direito foi relacionada, entre outros elementos, à existência do contrato de plano de saúde, à indicação médica e aos documentos apresentados pela autora. O magistrado também considerou as normas que regem a situação e os entendimentos jurisprudenciais expressamente mencionados na decisão.
Já em relação ao perigo de dano, a decisão destacou a urgência e a necessidade da cirurgia, registrando que a demora poderia provocar dano de difícil e incerta reparação.
Assim, a tutela de urgência foi concedida para que a cobertura fosse autorizada antes do encerramento definitivo do processo.
Tema 1069 do STJ foi utilizado na fundamentação
Um dos pontos de destaque da decisão é a referência expressa ao Tema 1069 do Superior Tribunal de Justiça.
Ao fundamentar a tutela, o juízo mencionou o entendimento segundo o qual é obrigatória a cobertura, pelos planos de saúde, de cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica, por ser considerada parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.
O tema foi considerado pelo juízo em conjunto com a prescrição médica, as normas legais aplicáveis e as Súmulas 96 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo.
Portanto, no caso analisado, a referência ao Tema 1069 não apareceu de maneira isolada. Ela integrou o conjunto de elementos utilizados para reconhecer a plausibilidade do direito alegado pela paciente e conceder a tutela de urgência.
Quais procedimentos o plano de saúde deverá autorizar?
A decisão determinou que a Unimed Seguros Saúde S/A autorize a cobertura integral dos procedimentos e materiais descritos no laudo médico.
Entre os procedimentos expressamente listados estão:
- mastopexia bilateral com colocação de próteses mamárias;
- curoplastia;
- abdominoplastia;
- correção de diástase de reto abdominal;
- puboplastia;
- flancoplastia;
- braquioplastia;
- lipoescultura com lipoenxertia glútea;
- retração de pele com jato de plasma (Renuvion);
- ritidoplastia;
- cervicoplastia;
- blefaroplastia;
- Morpheus.
Além dos procedimentos cirúrgicos, a determinação também alcançou materiais e cuidados descritos no laudo médico.
A decisão menciona sessões de drenagem linfática, previstas entre 10 e 20 sessões para cada etapa cirúrgica, além de tapping intraoperatório, modeladores cirúrgicos, sutiãs compressivos, talas de contenção, mangas compressivas para os braços, órtese umbilical, injeções e meias para prevenção de trombose e cola cirúrgica para as incisões, entre outros itens.
O juízo determinou ainda que a operadora indicasse três médicos de sua rede credenciada, todos especialistas em cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica.
Qual foi o prazo determinado pela Justiça?
A tutela de urgência estabeleceu prazo de cinco dias corridos para que a operadora autorizasse a cobertura integral dos procedimentos e materiais indicados no laudo médico.
A decisão também fixou multa diária de R$ 5.000,00, limitada inicialmente ao montante de R$ 100.000,00, em caso de descumprimento da determinação.
O próprio pronunciamento judicial determinou que a decisão servisse como ofício a ser protocolado pela autora ou por seus patronos na sede da operadora, com posterior comprovação nos autos.
O que essa decisão demonstra sobre as cirurgias reparadoras pós-bariátricas?
A decisão demonstra a relevância da análise individualizada de pedidos de cirurgia plástica reparadora após a realização de cirurgia bariátrica.
No caso concreto, o juízo considerou a indicação do médico assistente, a documentação apresentada e os precedentes expressamente mencionados na decisão para reconhecer a presença dos requisitos necessários à tutela de urgência.
O ponto central não foi simplesmente a existência de uma solicitação de cirurgia plástica. A decisão analisou a natureza reparadora ou funcional dos procedimentos indicados e sua relação com o contexto pós-bariátrico apresentado no processo.
Por isso, uma negativa de cobertura não encerra necessariamente a discussão jurídica. Quando existe uma controvérsia sobre a cobertura de determinado tratamento ou procedimento, a situação pode ser submetida à análise judicial, que avaliará as circunstâncias concretas, os documentos apresentados e os fundamentos jurídicos aplicáveis.
Isso, contudo, não significa que toda pessoa submetida à cirurgia bariátrica terá automaticamente direito aos mesmos procedimentos ou ao mesmo resultado. Cada situação depende de suas circunstâncias específicas e da documentação apresentada.
Negativas de cobertura podem ser discutidas judicialmente
O caso analisado também evidencia a importância de diferenciar a negativa administrativa da conclusão definitiva sobre o direito à cobertura.
Nesta decisão, diante dos elementos apresentados, o juízo entendeu que estavam presentes os requisitos para uma medida urgente e determinou a autorização dos procedimentos e materiais indicados no laudo médico.
A tutela foi concedida justamente para conferir efetividade ao direito discutido durante o andamento da ação, considerando a urgência reconhecida pelo juízo.
Assim, diante de uma negativa de plano de saúde envolvendo cirurgia reparadora pós-bariátrica, a análise jurídica deve considerar o caso concreto, o conteúdo da indicação médica, o contrato, a documentação disponível e os fundamentos utilizados pela operadora para negar a cobertura.
A atuação do Pereira e Silva – Advocacia e Consultoria Jurídica
O escritório Pereira e Silva – Advocacia e Consultoria Jurídica atua na área de Direito da Saúde em demandas relacionadas a planos de saúde e tratamentos cuja cobertura é discutida judicialmente.
No caso analisado, a tutela de urgência resultou na determinação judicial para que a operadora autorizasse a cobertura integral de diversos procedimentos e materiais descritos no laudo médico, incluindo cirurgias reparadoras pós-bariátricas.
A decisão também estabeleceu prazo específico para cumprimento e multa diária em caso de descumprimento.
A atuação jurídica em demandas dessa natureza exige atenção às particularidades de cada caso, especialmente porque o resultado de uma ação depende dos elementos apresentados e da análise realizada pelo Poder Judiciário.
O escritório, representado pelo Dr. José Antônio Pereira da Silva Junior, trabalha na defesa de direitos relacionados à saúde, inclusive em situações envolvendo negativas de cobertura por operadoras de planos de saúde.
Conclusão
A decisão da 30ª Vara Cível do Foro Central Cível de São Paulo concedeu tutela de urgência para determinar que a Unimed Seguros Saúde S/A autorizasse, no prazo de cinco dias corridos, a cobertura integral dos procedimentos e materiais indicados no laudo médico de uma paciente que já havia realizado cirurgia bariátrica.
Entre os procedimentos determinados estão mastopexia bilateral com colocação de próteses mamárias, abdominoplastia, correção de diástase, braquioplastia, ritidoplastia, cervicoplastia, blefaroplastia e outros procedimentos expressamente relacionados na decisão.
Para conceder a tutela, o juízo considerou presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano, além de levar em conta a indicação médica, as normas aplicáveis, as Súmulas 96 e 102 do TJSP e o Tema 1069 do STJ.
O caso reforça a importância de analisar individualmente as negativas de cobertura envolvendo cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas. A existência de uma negativa administrativa não impede que a questão seja submetida à apreciação judicial, cabendo ao Judiciário examinar os elementos concretos apresentados em cada processo.
