Uma beneficiária de plano de saúde conseguiu na Justiça o reconhecimento do direito ao reembolso de uma cirurgia reparadora realizada após a bariátrica. Em sentença proferida pela 5ª Vara Cível da Comarca de Guarulhos, o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) condenou a Porto Seguro – Seguro Saúde S/A ao pagamento de R$ 17.520,00, referentes ao procedimento cirúrgico, além de R$ 8 mil por danos morais.
Um dos pontos centrais da decisão foi a discussão sobre a Cobertura Parcial Temporária (CPT), aplicada pela operadora em razão de a cirurgia bariátrica ter sido realizada antes da contratação do plano. O entendimento judicial foi de que essa restrição não poderia ser estendida automaticamente às sequelas funcionais que se desenvolveram após o início do contrato.
A sentença também aplicou o entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) no Tema 1069, que reconhece a obrigatoriedade de cobertura das cirurgias plásticas reparadoras ou funcionais indicadas por médico assistente para pacientes que passaram por cirurgia bariátrica.
A cirurgia reparadora após a perda de 42 kg
A beneficiária havia realizado cirurgia bariátrica em março de 2024 e, após o procedimento, perdeu aproximadamente 42 kg. Conforme os relatórios médicos apresentados no processo, o emagrecimento resultou em excesso de pele que comprometia a realização de suas atividades cotidianas.
Diante desse quadro, houve indicação médica para a realização de uma cirurgia reparadora, especificamente uma mamoplastia com lipo auxiliar para correção de hipertrofia mamária unilateral.
A paciente era beneficiária de um plano de saúde coletivo empresarial administrado pela Porto Seguro. Ao solicitar a cobertura do procedimento, entretanto, teve seu pedido cancelado pela operadora, sob a justificativa de que a cirurgia não possuía previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Diante da situação, a beneficiária realizou o procedimento em 27 de junho de 2025, custeando integralmente a cirurgia, no valor de R$ 17.520,00.
Posteriormente, ingressou com uma ação judicial solicitando o reembolso da quantia desembolsada e uma indenização por danos morais.
Por que a Porto Seguro negou a cobertura?
Durante o processo, a operadora apresentou diferentes argumentos para justificar a negativa de reembolso.
Um deles foi a ausência de previsão específica do procedimento no Rol da ANS. Segundo a defesa, as mamoplastias contempladas na regulamentação seriam restritas a situações envolvendo lesões traumáticas e tumores.
A Porto Seguro também sustentou que a cirurgia possuía finalidade exclusivamente estética e, por esse motivo, estaria excluída da cobertura contratual, com fundamento no artigo 10, inciso II, da Lei nº 9.656/1998.
Outro argumento apresentado foi a existência de uma Cobertura Parcial Temporária (CPT).
Isso porque a cirurgia bariátrica havia sido realizada em março de 2024, enquanto a contratação do plano ocorreu somente em 1º de março de 2025. Como a beneficiária declarou a bariátrica na Declaração de Saúde, a operadora impôs uma restrição de cobertura relacionada à condição preexistente, com vigência até 18 de fevereiro de 2027.
A empresa também contestou os documentos apresentados para comprovar o valor desembolsado e questionou o pedido de indenização por danos morais.
Essas justificativas foram analisadas individualmente pelo juízo, que não acolheu as teses utilizadas para afastar a obrigação de reembolso.
Justiça analisa os limites da Cobertura Parcial Temporária em cirurgias pós-bariátricas
Um dos aspectos mais relevantes da sentença foi a análise da aplicação da Cobertura Parcial Temporária.
A CPT é um mecanismo previsto na legislação dos planos de saúde que permite a suspensão temporária da cobertura de determinados procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos diretamente relacionados a doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário, respeitadas as condições legais.
No caso analisado, o juiz reconheceu que a imposição formal da CPT era legítima, considerando que a cirurgia bariátrica havia ocorrido antes da contratação do plano e que a beneficiária havia declarado essa condição.
Entretanto, a sentença estabeleceu uma distinção importante: a existência de uma doença ou condição preexistente não significa que todas as manifestações clínicas futuras relacionadas a ela possam ser automaticamente excluídas da cobertura.
O entendimento foi de que o excesso de pele com comprometimento funcional não estava instalado no momento da contratação do plano. A necessidade clínica de intervenção cirúrgica surgiu durante a vigência do contrato, como consequência do processo de emagrecimento.
Assim, embora a bariátrica fosse anterior à contratação, a sequela funcional que motivou a cirurgia reparadora se manifestou posteriormente.
Para o magistrado, a CPT não poderia ser interpretada de maneira tão abrangente a ponto de alcançar condições clínicas que se desenvolveram depois da adesão ao plano, apenas porque possuíam origem em um tratamento anterior.
A sentença considerou que uma interpretação dessa natureza poderia configurar prática abusiva, conforme o artigo 51, incisos IV e XV, do Código de Defesa do Consumidor.
Também destacou que a CPT possui natureza temporária e não pode funcionar como instrumento de exclusão permanente de tratamentos necessários à saúde do beneficiário.
Com esse raciocínio, o juízo concluiu que a restrição contratual não constituía fundamento válido para negar o reembolso da cirurgia realizada pela paciente.
Tema 1069 do STJ: cirurgia reparadora pós-bariátrica tem cobertura obrigatória
Outro fundamento determinante para o resultado foi o Tema Repetitivo 1069 do Superior Tribunal de Justiça.
A tese firmada pelo STJ estabelece que os planos de saúde devem cobrir as cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional indicadas pelo médico assistente em pacientes que passaram por cirurgia bariátrica, uma vez que essas intervenções integram o tratamento da obesidade mórbida.
O precedente também prevê a possibilidade de realização de junta médica quando existirem dúvidas justificadas e razoáveis sobre o caráter estético ou funcional do procedimento indicado.
No julgamento analisado, o magistrado ressaltou que a obrigatoriedade de cobertura das cirurgias reparadoras não depende de a operadora ter custeado anteriormente a cirurgia bariátrica.
Esse ponto foi especialmente importante porque a paciente havia realizado a bariátrica antes de contratar a Porto Seguro.
Segundo o entendimento apresentado na sentença, o fundamento da cobertura está relacionado à natureza complementar das cirurgias reparadoras em relação ao tratamento da obesidade mórbida, e não à origem financeira do custeio da cirurgia bariátrica.
Portanto, o fato de a beneficiária ter realizado a bariátrica antes de ingressar no plano não seria suficiente, por si só, para afastar o direito à cobertura das intervenções reparadoras funcionalmente necessárias.
A operadora poderia ter solicitado uma junta médica?
A sentença também enfrentou a alegação de que o procedimento teria finalidade exclusivamente estética.
Os relatórios médicos apresentados pela paciente indicavam que o excesso de pele decorrente da perda de 42 kg comprometia suas atividades cotidianas e que a cirurgia tinha finalidade clínica, e não meramente estética.
O juiz destacou que a classificação de uma cirurgia não deve depender exclusivamente de sua nomenclatura técnica.
Um mesmo tipo de procedimento pode ser realizado por motivos estéticos em determinadas situações e possuir finalidade reparadora ou funcional em outras.
O que deve ser considerado é a finalidade clínica da intervenção no caso concreto.
Além disso, o magistrado observou que, diante de dúvidas razoáveis sobre a indicação médica, a operadora poderia ter recorrido à junta médica prevista no Tema 1069 do STJ, em vez de simplesmente negar o pedido de reembolso.
A discussão sobre o Rol da ANS também foi afastada
A Porto Seguro sustentou que o procedimento não estava contemplado no Rol da ANS e invocou o entendimento sobre a taxatividade do rol, inclusive considerando o julgamento da ADI 7.265 pelo Supremo Tribunal Federal.
O argumento, porém, não foi acolhido.
Na sentença, o magistrado explicou que o Tema 1069 do STJ estabelece uma orientação específica para as cirurgias reparadoras pós-bariátricas, reconhecendo sua cobertura obrigatória quando possuem indicação reparadora ou funcional.
O entendimento adotado foi de que essas intervenções constituem parte complementar do tratamento da obesidade mórbida, cuja cobertura havia sido assumida pela operadora.
Por essa razão, a ausência de previsão expressa do procedimento no Rol da ANS não afastou, naquele caso, a obrigação de reembolso.
Porto Seguro deverá reembolsar R$ 17.520 e pagar indenização por danos morais
Depois de analisar os argumentos das partes e os documentos apresentados, o juízo julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados pela beneficiária.
A primeira condenação foi ao reembolso integral dos R$ 17.520,00 desembolsados para a realização da mamoplastia com lipo auxiliar.
A quantia deverá ser atualizada monetariamente e acrescida dos juros determinados na sentença, observados os critérios nela estabelecidos.
O pedido de indenização por danos morais também foi acolhido, mas em valor inferior ao solicitado.
A paciente havia requerido R$ 10 mil. O magistrado fixou a indenização em R$ 8 mil, considerando as circunstâncias específicas do processo, o porte econômico da operadora e os demais parâmetros de proporcionalidade.
Na fundamentação, a sentença destacou que a negativa de cobertura ultrapassou os limites de um simples descumprimento contratual.
O entendimento considerou que a beneficiária, após enfrentar a obesidade e se submeter a uma cirurgia de grande porte, precisou utilizar recursos próprios para realizar um procedimento clinicamente necessário, além de suportar a angústia relacionada à incerteza sobre a realização da cirurgia e a evolução de seu estado de saúde.
Para o juízo, esse contexto caracterizou ofensa aos direitos da personalidade, especialmente à saúde e à integridade psicofísica, justificando a indenização.
A operadora também foi condenada ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios da parte contrária, fixados em 10% sobre o valor atualizado da condenação líquida.
É importante observar que a decisão corresponde a uma sentença de primeiro grau, com julgamento parcialmente procedente da ação. O documento não informa eventual interposição ou julgamento de recurso posterior.
O que essa decisão representa para pacientes que precisam de cirurgias reparadoras?
O caso apresenta uma discussão importante para pessoas que realizaram cirurgia bariátrica antes de contratar um plano de saúde e, posteriormente, passaram a necessitar de procedimentos reparadores.
Isso porque a sentença analisou uma situação específica: a existência de uma condição preexistente declarada na contratação e a manifestação posterior de uma sequela funcional relacionada ao tratamento da obesidade.
O entendimento adotado demonstra que a existência de uma Cobertura Parcial Temporária não significa, necessariamente, que qualquer procedimento relacionado ao histórico de saúde do beneficiário poderá ser excluído da cobertura.
É preciso considerar a natureza da condição clínica, o momento em que ela se manifestou e a finalidade do tratamento indicado.
Outro aspecto relevante é a aplicação do Tema 1069 do STJ. O precedente reforça que as cirurgias plásticas reparadoras ou funcionais indicadas para pacientes pós-bariátricos não devem ser confundidas automaticamente com procedimentos de finalidade estética.
A análise deve considerar as necessidades clínicas de cada paciente.
Isso não significa que toda cirurgia realizada após uma bariátrica será obrigatoriamente coberta, independentemente das circunstâncias. A indicação médica, a finalidade do procedimento e os elementos apresentados em cada situação continuam sendo relevantes para a análise jurídica.
Negativa de cobertura do plano de saúde pode ser questionada judicialmente
Quando um plano de saúde nega a cobertura de uma cirurgia reparadora, é importante compreender quais foram os motivos apresentados pela operadora e se eles encontram respaldo na legislação e nos entendimentos dos tribunais.
Como demonstra a sentença, questões como ausência de previsão no Rol da ANS, alegação de finalidade estética e existência de Cobertura Parcial Temporária podem exigir uma análise jurídica específica.
Uma negativa administrativa não representa, necessariamente, o encerramento da discussão sobre o direito à cobertura.
O caso julgado pelo TJSP demonstra a importância de analisar as particularidades do tratamento, especialmente quando existe indicação médica de que o procedimento possui finalidade funcional e integra a continuidade dos cuidados de saúde.
A atuação do escritório Pereira e Silva – Advocacia e Consultoria Jurídica
O escritório Pereira e Silva – Advocacia e Consultoria Jurídica, representado pelo advogado Dr. José Antônio Pereira da Silva Junior, atua em demandas relacionadas ao Direito da Saúde, com destaque para questões envolvendo negativas de cobertura de cirurgias plásticas reparadoras e tratamentos pelos planos de saúde.
A discussão apresentada nesta sentença evidencia a importância de uma análise jurídica cuidadosa sobre as justificativas utilizadas pelas operadoras, especialmente quando envolvem condições preexistentes, Cobertura Parcial Temporária e procedimentos reparadores após a cirurgia bariátrica.
A aplicação do Tema 1069 do STJ também demonstra a relevância dos precedentes judiciais na discussão sobre a continuidade do tratamento da obesidade e a cobertura das intervenções reparadoras funcionalmente necessárias.
Conclusão: Justiça reconhece direito ao reembolso de cirurgia reparadora mesmo diante de CPT
A sentença proferida pela 5ª Vara Cível de Guarulhos reconheceu o direito de uma beneficiária ao reembolso de R$ 17.520,00 por uma cirurgia reparadora pós-bariátrica e ao recebimento de R$ 8 mil por danos morais.
O principal entendimento foi de que a Cobertura Parcial Temporária, embora formalmente legítima no caso, não poderia ser utilizada para afastar a cobertura de uma sequela funcional que se desenvolveu após a contratação do plano de saúde.
Além disso, a decisão reafirmou a aplicação do Tema 1069 do STJ e destacou que a cobertura das cirurgias reparadoras pós-bariátricas não depende de a operadora ter custeado a cirurgia bariátrica.
O julgamento reforça a importância de avaliar individualmente as negativas de cobertura e de considerar a finalidade clínica dos procedimentos indicados, sem confundir automaticamente cirurgias reparadoras com intervenções exclusivamente estéticas.
