Uma decisão da 2ª Vara Cível da Comarca de Uberlândia, do Tribunal de Justiça de Minas Gerais, concedeu tutela de evidência em favor de uma paciente que buscou na Justiça a cobertura de procedimentos cirúrgicos reparadores após cirurgia bariátrica.
No processo, a paciente relatou que, após a cirurgia bariátrica realizada em outubro de 2023 e uma perda de aproximadamente 70 kg, passou a apresentar severa flacidez e excesso de tecido epitelial. Segundo os fatos narrados na ação, essas condições estariam associadas a dores, limitações funcionais cotidianas e sofrimento psicológico. A decisão registra, ainda, que os procedimentos haviam sido indicados por médico e psicóloga assistentes.
A operadora havia negado a cobertura, segundo a narrativa apresentada no processo, sob o argumento de ausência de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e de limitações relacionadas às diretrizes técnicas. Diante da controvérsia, a paciente ajuizou ação buscando, entre outros pedidos, a autorização e o custeio dos procedimentos reparadores.
O resultado obtido nessa etapa processual foi relevante: embora o juiz tenha entendido que não estavam presentes os requisitos para uma tutela de urgência, reconheceu a existência dos pressupostos para a tutela de evidência e determinou que a operadora autorizasse e custeasse integralmente os procedimentos cirúrgicos indicados no relatório médico apresentado no processo.
Entenda o caso envolvendo as cirurgias reparadoras
A ação foi proposta por uma paciente que havia sido submetida à cirurgia bariátrica em outubro de 2023. Conforme consta da decisão, após o procedimento houve perda de aproximadamente 70 kg, acompanhada de severa flacidez e excesso de tecido epitelial.
Na ação, foram relatadas consequências físicas e psicológicas decorrentes dessa condição, incluindo dores, limitações funcionais cotidianas e sofrimento psicológico. A parte autora sustentou que as cirurgias solicitadas tinham caráter reparador e funcional, e não meramente estético.
Entre os procedimentos indicados no pedido inicial estavam reconstrução de mama, mastoplastia, correção de assimetria e procedimentos de lipoaspiração e lipoenxertia. O pedido também abrangia os materiais, insumos e cuidados pós-operatórios necessários.
É importante, entretanto, fazer uma distinção: esses procedimentos aparecem na decisão como parte do pedido formulado pela paciente. Ao conceder a tutela de evidência, o magistrado determinou a autorização e o custeio integral dos procedimentos cirúrgicos indicados no relatório médico que acompanhou a ação.
Essa diferença é relevante para compreender exatamente o alcance da decisão.
Plano de saúde havia negado a cobertura
Segundo a narrativa apresentada na petição inicial e registrada pelo magistrado, a operadora de saúde havia recusado a cobertura dos procedimentos.
A justificativa mencionada na decisão estava relacionada à ausência de previsão da cobertura no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e às diretrizes técnicas aplicáveis. A paciente, por sua vez, fundamentou sua pretensão na relação de consumo, na Lei nº 14.454/2022 e no entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 1069.
A discussão, portanto, não ficou limitada à existência ou não de determinado procedimento no Rol da ANS. O juiz também analisou o entendimento consolidado pelo STJ para cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional realizadas por pacientes após cirurgia bariátrica.
E foi justamente esse ponto que teve papel importante na concessão da tutela de evidência.
Justiça reconheceu a probabilidade do direito
Inicialmente, a paciente havia solicitado uma tutela provisória de urgência.
Para esse tipo de medida, o artigo 300 do Código de Processo Civil exige a presença da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Ao analisar o pedido, o magistrado entendeu que os documentos apresentados demonstravam a probabilidade do direito, especialmente diante dos relatórios médicos que indicavam a necessidade dos procedimentos.
No entanto, o juiz considerou que não havia sido demonstrado, naquele momento, o perigo de dano necessário para a concessão da tutela de urgência. A decisão destacou que não havia sido apresentado relatório que demonstrasse a necessidade de realização imediata do tratamento.
Isso, porém, não encerrou a análise do pedido.
O magistrado examinou a possibilidade de concessão da tutela de evidência, prevista no artigo 311 do Código de Processo Civil. Diferentemente da tutela de urgência, essa modalidade não exige a demonstração do perigo de dano quando preenchida uma das hipóteses previstas na legislação.
No caso analisado, o juiz entendeu que estavam presentes os requisitos do artigo 311, inciso II, do CPC, especialmente porque as alegações de fato poderiam ser comprovadas documentalmente e havia uma tese firmada em julgamento de casos repetitivos.
Tema 1069 do STJ foi fundamental para a decisão
Um dos principais fundamentos utilizados pelo magistrado foi o Tema 1069 do Superior Tribunal de Justiça.
A decisão reproduz o entendimento firmado pelo STJ segundo o qual é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente para paciente pós-cirurgia bariátrica, por ser considerada parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.
O precedente também estabelece uma possibilidade importante para situações em que exista dúvida justificada e razoável sobre o caráter eminentemente estético do procedimento.
Nessas circunstâncias, a operadora pode utilizar o procedimento de junta médica para solucionar a divergência técnico-assistencial, arcando com os honorários dos profissionais envolvidos. A decisão do STJ também preserva o direito do beneficiário de recorrer à Justiça caso o parecer seja desfavorável à indicação clínica do médico assistente.
No processo analisado em Uberlândia, o magistrado considerou que a operadora não havia cumprido o ônus probatório relacionado a esse entendimento.
Segundo a decisão, em vez de realizar a junta médica prevista no precedente, a operadora teria se limitado a alegar a ausência de previsão da cobertura no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Esse foi um dos elementos considerados pelo juiz para reconhecer o cabimento da tutela de evidência.
O que a Justiça determinou ao plano de saúde?
A decisão concedeu a tutela provisória requerida e determinou que a operadora autorize e custeie integralmente os procedimentos cirúrgicos indicados no relatório médico apresentado no processo.
A responsabilidade pela comprovação do cumprimento da ordem também foi atribuída à operadora, que deveria demonstrar nos autos o atendimento à determinação judicial no mesmo prazo estabelecido para a apresentação da defesa. A decisão prevê que, em caso de inércia nesse período, poderá ser presumido o descumprimento da ordem.
O juiz também registrou uma medida para a hipótese de eventual descumprimento: após a apresentação de orçamento do tratamento pela parte autora, poderá ser determinado o bloqueio de valores nas contas bancárias da operadora para assegurar resultado prático equivalente à obrigação determinada.
É importante observar, contudo, que não foi fixada multa cominatória nessa decisão. O próprio magistrado registrou expressamente que deixou de estabelecer multa em razão do entendimento adotado no processo sobre a perda do caráter coercitivo dessa medida naquele momento.
Pedido de indenização por danos morais ainda não representa condenação
Outro ponto que merece atenção é o pedido de indenização por danos morais.
Na ação, a paciente havia solicitado uma indenização de R$ 10.000,00, além de outros pedidos processuais.
Entretanto, a decisão analisada é uma decisão interlocutória que concedeu tutela de evidência. Ela não apresenta, nesse momento, uma condenação da operadora ao pagamento dos R$ 10.000,00 solicitados.
Por isso, não seria correto afirmar que houve condenação por danos morais nessa etapa do processo.
Essa distinção é importante porque o processo ainda deveria seguir seu curso, inclusive com a apresentação de defesa pela operadora e posterior manifestação da parte autora. A própria decisão determina o prosseguimento do feito para as etapas processuais seguintes.
O que essa decisão demonstra sobre as cirurgias reparadoras pós-bariátricas?
O caso demonstra a importância da análise individualizada das circunstâncias apresentadas pelo paciente e da documentação médica existente no processo.
A decisão não tratou a cirurgia reparadora simplesmente como um procedimento estético. Ao contrário, o magistrado considerou os relatórios médicos apresentados, reconheceu a probabilidade do direito e aplicou ao caso concreto o entendimento estabelecido pelo STJ no Tema 1069.
O julgamento também evidencia que uma negativa fundamentada apenas na ausência de determinado procedimento no Rol da ANS não necessariamente encerra a discussão sobre a cobertura.
No caso específico, o magistrado destacou que a operadora não havia recorrido ao procedimento de junta médica previsto no Tema 1069 para solucionar eventual divergência quanto ao caráter estético ou reparador das cirurgias. Esse aspecto foi considerado na análise da tutela de evidência.
Isso não significa, naturalmente, que toda pessoa submetida a uma cirurgia bariátrica terá automaticamente direito à mesma decisão. Cada demanda depende das circunstâncias concretas, das indicações médicas, dos documentos apresentados e da análise realizada pelo Poder Judiciário.
Negativas de cobertura podem ser discutidas judicialmente
A negativa de um plano de saúde não representa, por si só, o encerramento da discussão sobre a necessidade ou a cobertura de determinado tratamento.
No caso analisado, a paciente buscou a Justiça após a negativa da operadora e apresentou documentação médica relacionada aos procedimentos solicitados. O magistrado reconheceu a probabilidade do direito e, embora tenha afastado inicialmente a tutela de urgência pela ausência de demonstração do perigo de dano imediato, concedeu a tutela de evidência com base no artigo 311, II, do CPC.
O resultado reforça a importância de avaliar juridicamente a negativa e os documentos que sustentam a indicação do tratamento.
Em situações envolvendo cirurgias plásticas reparadoras após grande perda de peso, a análise também pode envolver o entendimento consolidado pelo STJ sobre a cobertura de procedimentos de caráter reparador ou funcional, especialmente quando indicados pelo médico assistente.
Atuação do Pereira e Silva – Advocacia e Consultoria Jurídica
O escritório Pereira e Silva – Advocacia e Consultoria Jurídica, representado pelo Dr. José Antônio Pereira da Silva Junior, atua na área de Direito da Saúde, incluindo demandas relacionadas à cobertura de tratamentos e cirurgias reparadoras por planos de saúde.
No caso analisado, a demanda resultou na concessão de tutela de evidência, com determinação judicial para que a operadora autorizasse e custeasse integralmente os procedimentos cirúrgicos indicados no relatório médico apresentado nos autos.
A decisão demonstra a relevância de uma análise jurídica individualizada quando existe uma negativa de cobertura, especialmente em demandas nas quais a indicação médica e os documentos apresentados precisam ser confrontados com as regras aplicáveis e com os precedentes dos tribunais.
Conclusão
A decisão da 2ª Vara Cível da Comarca de Uberlândia representa uma importante determinação judicial em uma demanda envolvendo cirurgias reparadoras após cirurgia bariátrica.
Embora o magistrado tenha entendido que não estavam presentes os requisitos para uma tutela de urgência, reconheceu a possibilidade de concessão da tutela de evidência. Para isso, considerou a documentação apresentada e, especialmente, o entendimento firmado pelo STJ no Tema 1069 sobre a cobertura de cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional indicadas pelo médico assistente em pacientes pós-bariátricos.
Com a decisão, a operadora foi determinada a autorizar e custear integralmente os procedimentos cirúrgicos indicados no relatório médico apresentado no processo.
O caso ainda não corresponde a uma sentença definitiva e outros pedidos formulados na ação, como a indenização por danos morais, não foram apresentados nessa decisão como condenação da operadora. O processo deveria prosseguir para as etapas seguintes.
A principal lição do caso é que uma negativa de cobertura precisa ser analisada à luz das circunstâncias concretas, da indicação médica, da documentação existente e dos fundamentos jurídicos aplicáveis. No caso específico, esses elementos levaram o Judiciário a conceder a tutela de evidência e determinar a cobertura dos procedimentos indicados.
