Uma decisão da 2ª Vara Cível da Comarca de Cabo Frio, no Rio de Janeiro, determinou que um plano de saúde autorize e custeie uma série de cirurgias de natureza reparadora indicadas para uma beneficiária que havia passado por cirurgia bariátrica. A decisão foi proferida em 1º de julho de 2026, em sede de tutela de evidência, após a análise da documentação apresentada no processo.
O caso envolvia a negativa da operadora em relação a procedimentos cirúrgicos reparadores e aos materiais, insumos e tratamentos necessários para sua realização. Ao analisar os documentos, a Justiça reconheceu o caráter funcional e reparador dos procedimentos e determinou a cobertura integral, incluindo próteses, medicamentos e materiais necessários, além da disponibilização de profissional habilitado da rede credenciada.
O caso envolvia diversas cirurgias reparadoras após a bariátrica
A ação foi proposta por uma beneficiária de plano de saúde que buscava o custeio de procedimentos prescritos em relatório médico, diante da negativa da operadora.
Entre as cirurgias indicadas estavam:
- reconstrução mamária bilateral com colocação de próteses mamárias;
- dermolipectomia crural;
- dermolipectomia abdominal;
- correção de diástase de reto abdominal;
- dermolipectomia pubiana;
- dermolipectomia de flancos;
- dermolipectomia braquial;
- lipoescultura com lipoenxertia glútea;
- retração de pele com jato de plasma (Renuvion).
Além das cirurgias, foram solicitados materiais, insumos e tratamentos relacionados às etapas cirúrgicas, incluindo sessões de drenagem linfática, tapping intraoperatório, modeladores cirúrgicos, sutiãs compressivos, talas de contenção, mangas compressivas para os braços, órtese umbilical, medidas para prevenção de trombose e cola cirúrgica.
A discussão, portanto, não se limitava à realização de uma única cirurgia. O pedido abrangia diferentes procedimentos reparadores indicados no relatório médico, além dos recursos necessários para sua execução.
Justiça reconhece caráter reparador dos procedimentos
Ao analisar o caso, a Justiça considerou que a documentação apresentada demonstrava a existência de vínculo contratual ativo, a adimplência da beneficiária, a prescrição médica expressa e fundamentada e a negativa da operadora.
A decisão destacou que os procedimentos indicados possuíam natureza funcional e reparadora, e não meramente estética. O próprio juízo consignou que as cirurgias eram consequência direta da cirurgia bariátrica anteriormente realizada.
Esse ponto foi fundamental para a análise da cobertura pelo plano de saúde. A decisão não tratou os procedimentos como intervenções voltadas exclusivamente à aparência, mas como parte do tratamento decorrente da cirurgia bariátrica.
O laudo médico apresentado no processo, corroborado por laudo psicológico, foi considerado suficiente para demonstrar a necessidade dos procedimentos e seu caráter funcional e reparador. O relatório médico também apontava urgência para a intervenção, diante da inexistência de tratamento alternativo eficaz e dos riscos decorrentes da não realização das cirurgias.
Tema 1069 do STJ foi utilizado como fundamento
Um dos principais fundamentos utilizados na decisão foi o Tema 1069 do Superior Tribunal de Justiça.
O entendimento firmado pelo STJ estabelece a obrigatoriedade de cobertura, pelos planos de saúde, de cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente para paciente pós-cirurgia bariátrica, por ser considerada parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.
A decisão de Cabo Frio também mencionou o julgamento do REsp nº 1.870.834/SP, realizado em 2023, utilizado pelo STJ para estabelecer essa orientação.
O entendimento também prevê que, havendo dúvidas justificadas e razoáveis sobre o caráter exclusivamente estético do procedimento, a operadora pode utilizar junta médica para solucionar a divergência técnico-assistencial, arcando com os respectivos honorários, sem impedir que o beneficiário busque a Justiça caso o parecer seja desfavorável à indicação do médico assistente.
Assim, o Tema 1069 foi utilizado pelo juízo como fundamento para reconhecer a obrigação de cobertura no caso concreto.
Súmula 258 do TJRJ também foi considerada
Além do entendimento do STJ, a decisão aplicou a Súmula nº 258 do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro.
O enunciado considera que a cirurgia plástica destinada à retirada do excesso de tecido após o procedimento bariátrico constitui etapa do tratamento da obesidade mórbida e possui caráter reparador.
A decisão também mencionou a Lei nº 14.454/2022, destacando o caráter exemplificativo do rol da ANS e a prevalência da indicação médica quando demonstrada a necessidade terapêutica.
Outro fundamento citado foi a Súmula nº 211 do TJRJ, segundo a qual, havendo divergência entre a operadora e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico quanto à técnica e ao material a serem utilizados, cabe ao médico responsável pela realização do procedimento fazer essa escolha.
Indicação médica teve papel relevante na decisão
A documentação médica apresentada foi um dos elementos considerados pelo juízo para analisar a necessidade das cirurgias.
Segundo a decisão, o laudo médico demonstrava a necessidade dos procedimentos e seu caráter funcional e reparador. O documento também indicava a urgência da intervenção e a inexistência de tratamento alternativo eficaz.
O laudo psicológico apresentado no processo também foi considerado pelo juízo como elemento que corroborava a necessidade dos procedimentos.
Dessa forma, a decisão considerou o conjunto documental apresentado no processo para concluir que as cirurgias não tinham finalidade exclusivamente estética.
Lei nº 14.454/2022 também foi mencionada
A decisão também fez referência à Lei nº 14.454/2022 ao abordar o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Segundo o fundamento utilizado pelo juízo, o rol possui caráter exemplificativo, devendo prevalecer a indicação médica quando demonstrada a necessidade terapêutica.
A referência à legislação foi feita em conjunto com os demais fundamentos utilizados para analisar a obrigação de cobertura no caso concreto.
O que a Justiça determinou ao plano de saúde?
Ao final da análise, a 2ª Vara Cível da Comarca de Cabo Frio deferiu a tutela de evidência e determinou que a operadora autorizasse e custeasse os procedimentos cirúrgicos indicados no relatório médico.
O prazo estabelecido foi de 5 dias.
A determinação também incluiu o fornecimento das próteses, medicamentos e materiais necessários à realização das cirurgias, nas quantidades e dosagens indicadas pelo profissional médico.
Além disso, a operadora deveria disponibilizar profissional habilitado de sua rede credenciada. Em caso de descumprimento, poderia ser fixada multa diária.
É importante observar que a decisão analisada é uma decisão judicial que concedeu tutela de evidência, e não uma sentença definitiva de mérito.
O que essa decisão demonstra sobre as cirurgias reparadoras pós-bariátricas?
O caso demonstra a importância da análise individualizada da finalidade do procedimento.
Em situações envolvendo pacientes que passaram por cirurgia bariátrica, a retirada de excesso de tecido e outras intervenções podem ser consideradas parte do tratamento quando apresentam natureza reparadora ou funcional, conforme a indicação médica e os elementos apresentados no processo.
Foi justamente essa distinção que ganhou relevância na decisão de Cabo Frio: o juízo concluiu que os procedimentos discutidos naquele processo possuíam caráter reparador, e não meramente estético.
A decisão também reforça que a negativa de cobertura não encerra, por si só, a discussão sobre o direito do beneficiário. A documentação médica e os fundamentos jurídicos aplicáveis podem ser analisados judicialmente, considerando as particularidades de cada caso.
Negativa do plano de saúde pode ser discutida judicialmente
A decisão analisada demonstra que a negativa de cobertura de uma cirurgia reparadora pode ser submetida à apreciação do Poder Judiciário.
No caso concreto, a Justiça considerou que estavam presentes os requisitos para a concessão da tutela de evidência previstos no artigo 311, inciso II, do Código de Processo Civil. A decisão destacou que as alegações estavam comprovadas documentalmente e que havia tese firmada em julgamento de casos repetitivos, especialmente o Tema 1069 do STJ.
Também foram considerados o contrato ativo, a regularidade dos pagamentos, a prescrição médica e a negativa da operadora.
Por isso, a análise judicial levou em conta tanto a documentação específica do caso quanto os entendimentos já consolidados pelos tribunais sobre cirurgias reparadoras após a bariátrica.
Atuação do Pereira e Silva – Advocacia e Consultoria Jurídica
Casos envolvendo negativa de cobertura de cirurgias reparadoras exigem uma análise cuidadosa da documentação médica, da negativa apresentada pelo plano de saúde e dos fundamentos jurídicos aplicáveis ao caso.
No processo analisado, a parte autora foi representada pelo advogado Dr. José Antônio Pereira da Silva Junior, do escritório Pereira e Silva – Advocacia e Consultoria Jurídica.
A atuação jurídica em demandas dessa natureza envolve a análise da situação apresentada pelo paciente e dos documentos que demonstram a necessidade dos procedimentos, buscando a aplicação dos fundamentos jurídicos pertinentes ao caso concreto.
Conclusão
A decisão da 2ª Vara Cível da Comarca de Cabo Frio reconheceu, no caso analisado, o caráter funcional e reparador de diversos procedimentos indicados após cirurgia bariátrica e determinou que o plano de saúde autorizasse e custeasse as cirurgias, além dos materiais, medicamentos e próteses necessários.
Para fundamentar a decisão, o juízo considerou a documentação apresentada, a indicação médica, o laudo psicológico e entendimentos como o Tema 1069 do STJ e a Súmula 258 do TJRJ.
O caso reforça a importância de diferenciar procedimentos de finalidade exclusivamente estética daqueles que, diante das circunstâncias concretas e da indicação médica, possuem caráter reparador ou funcional e podem integrar o tratamento decorrente da cirurgia bariátrica.
