A Justiça de Minas Gerais reconheceu o direito à cobertura de cirurgias plásticas reparadoras após cirurgia bariátrica e determinou que uma operadora de plano de saúde autorize e custeie os procedimentos indicados para uma beneficiária.
A sentença foi proferida pela 2ª Vara Cível da Comarca de Belo Horizonte e julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados pela paciente. Além de confirmar a obrigação de custeio das cirurgias reparadoras, a decisão condenou a operadora ao pagamento de R$ 10 mil por danos morais.
O caso envolveu procedimentos destinados à correção de alterações decorrentes de significativa perda de peso após cirurgia bariátrica. Entre eles estavam a reconstrução mamária, a dermolipectomia abdominal com correção de diástase, a dermolipectomia pubiana e a dermolipectomia dos flancos.
A sentença também analisou especificamente a discussão sobre o caráter supostamente estético das cirurgias e destacou a aplicação do entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 1069.
Entenda o caso envolvendo as cirurgias reparadoras pós-bariátricas
De acordo com a sentença, a paciente havia sido submetida a cirurgia bariátrica em julho de 2023 e, posteriormente, apresentou significativa perda de peso, de aproximadamente 33 kg.
Os documentos médicos juntados ao processo descreveram excesso e flacidez de pele em diferentes regiões do corpo, além de alterações mamárias e outras condições decorrentes da perda de peso.
O relatório médico utilizado na decisão apontou a necessidade dos procedimentos cirúrgicos e registrou expressamente que as intervenções possuíam caráter reparador e não meramente estético. O documento também relacionou o excesso de pele a possíveis complicações físicas e à necessidade de melhoria da saúde e da qualidade de vida da paciente.
Também foi apresentado relatório psicológico, considerado pelo magistrado na análise do caso. Segundo a sentença, o documento descreveu impactos emocionais relacionados ao excesso de pele decorrente da perda expressiva de peso e recomendou a realização da cirurgia reparadora.
Plano de saúde havia negado a cobertura dos procedimentos
A beneficiária havia solicitado à operadora autorização para os procedimentos indicados pela equipe médica.
Segundo consta da sentença, o pedido foi negado pela operadora sob a justificativa de ausência de cobertura contratual. Durante o processo, a operadora também sustentou que os procedimentos teriam caráter meramente estético, que não estariam previstos no rol da ANS ou que não atenderiam às respectivas Diretrizes de Utilização, além de defender a existência de exclusão contratual.
A controvérsia chegou ao Judiciário justamente para definir se a negativa de cobertura das cirurgias plásticas reparadoras após a cirurgia bariátrica era legítima e se a conduta da operadora também geraria obrigação de indenizar por danos morais.
Durante o processo, a tutela de urgência havia sido deferida, determinando que a operadora autorizasse os procedimentos. Como a medida não foi cumprida, houve posteriormente bloqueio de valores para assegurar o resultado prático da decisão, quantia que foi levantada para a realização das cirurgias.
Justiça reconheceu o caráter reparador das cirurgias
Ao analisar as provas apresentadas, o magistrado considerou robusta a documentação médica produzida pela paciente.
A sentença destacou que a operadora não apresentou prova técnica capaz de afastar as conclusões dos laudos médicos juntados ao processo.
Nesse contexto, ganhou especial relevância o Tema 1069 do Superior Tribunal de Justiça, expressamente utilizado como fundamento da decisão.
O entendimento citado na sentença estabelece que os planos de saúde devem custear cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente para pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, por se tratar de procedimento decorrente do tratamento da obesidade mórbida.
O precedente também prevê que, havendo dúvida justificada e razoável sobre o caráter eminentemente estético da cirurgia, a operadora pode utilizar o mecanismo de junta médica para solucionar a divergência técnico-assistencial, arcando com os honorários correspondentes.
Ao aplicar esse entendimento ao caso concreto, a sentença destacou que a operadora havia alegado o caráter estético dos procedimentos, mas não havia utilizado oportunamente o mecanismo da junta médica para solucionar a divergência.
Por essa razão, o magistrado considerou que as indicações constantes dos relatórios médico e psicológico da paciente deveriam prevalecer na análise do caso.
Dermolipectomia abdominal, puboplastia e flancoplastia foram consideradas reparadoras
A sentença analisou individualmente os procedimentos solicitados.
Em relação à dermolipectomia abdominal com correção de diástase, à puboplastia e à flancoplastia, o magistrado considerou que os laudos apresentados justificavam a necessidade funcional das intervenções para correção da flacidez e prevenção de complicações.
Segundo a decisão, esses procedimentos se enquadravam no entendimento estabelecido pelo Tema 1069 do STJ.
A decisão também examinou especificamente a cirurgia mamária.
O laudo médico apontava hipomastia, assimetria e ptose de grau II, condições relacionadas à perda de peso. Para o magistrado, a cirurgia destinada à correção da queda e da assimetria das mamas possuía caráter reparador.
Entretanto, houve uma limitação importante: a sentença determinou a cobertura da mamoplastia, mas não dos implantes de silicone.
O magistrado considerou, nesse ponto, entendimento adotado anteriormente em agravo de instrumento que havia excluído a cobertura das próteses por considerá-las de caráter estético.
Essa distinção é importante porque demonstra que o resultado judicial não correspondeu à totalidade dos pedidos formulados inicialmente.
Lei 14.454/2022 também foi considerada na decisão
Além do Tema 1069 do STJ, a sentença utilizou como fundamento a Lei nº 14.454/2022.
De acordo com a decisão, a legislação estabelece critérios relacionados à cobertura de tratamentos que não estejam previstos no rol da ANS. No caso analisado, o magistrado considerou presentes os requisitos mencionados na própria sentença.
Entre os elementos destacados estavam a existência de prescrição médica fundamentada, a comprovação científica da eficácia dos procedimentos e a inexistência de alternativa terapêutica prevista no rol da ANS para a correção do excesso de pele em grau severo.
A sentença ainda observou que a negativa da operadora havia ocorrido em novembro de 2024, posteriormente à publicação do acórdão do Tema 1069 do STJ, ocorrida em setembro de 2023.
O que o plano de saúde foi obrigado a custear?
Ao final do processo, a Justiça julgou os pedidos parcialmente procedentes e tornou definitiva a obrigação de fazer anteriormente determinada em tutela de urgência.
A operadora foi condenada a autorizar e custear integralmente:
- reconstrução mamária (mamoplastia), sem prótese;
- dermolipectomia abdominal com correção de diástase de reto abdominal;
- dermolipectomia pubiana;
- dermolipectomia dos flancos.
A condenação também incluiu os materiais necessários, com exceção das próteses de silicone, além dos honorários médicos e das despesas hospitalares relacionadas aos procedimentos.
Portanto, embora a decisão tenha reconhecido a natureza reparadora dos procedimentos e determinado a cobertura de quatro intervenções, a sentença não determinou o custeio das próteses de silicone.
Essa diferenciação evidencia a importância de analisar individualmente cada procedimento solicitado e os fundamentos apresentados nos documentos médicos e no processo.
Operadora também foi condenada por danos morais
Além da obrigação de custear as cirurgias, a sentença reconheceu a existência de dano moral.
Na fundamentação, o magistrado considerou que a negativa, diante do entendimento já estabelecido pelo STJ sobre a cobertura de cirurgias reparadoras pós-bariátricas, ultrapassaria o mero descumprimento contratual.
A decisão também levou em consideração a situação física e psicológica descrita nos documentos apresentados no processo. Com isso, foi fixada indenização de R$ 10 mil por danos morais.
No dispositivo, a sentença determinou que sobre esse valor incidisse a taxa SELIC a partir da data da decisão.
O que essa decisão demonstra sobre cirurgias reparadoras após a bariátrica?
O caso demonstra a relevância da análise jurídica quando uma operadora de plano de saúde recusa procedimentos reparadores indicados após cirurgia bariátrica.
Na situação analisada, a discussão não foi tratada simplesmente como uma escolha entre procedimentos estéticos e procedimentos cobertos pelo plano. A Justiça examinou os relatórios apresentados, a indicação médica, as características das intervenções e o entendimento consolidado pelo STJ no Tema 1069.
A sentença também deixou claro que o resultado depende da análise do caso concreto. No próprio processo, por exemplo, houve cobertura da mamoplastia, mas não das próteses de silicone, justamente porque o magistrado fez uma distinção entre os procedimentos.
Por isso, uma negativa de cobertura não deve ser analisada isoladamente. É necessário verificar o procedimento indicado, a documentação existente, a justificativa apresentada pela operadora e os fundamentos jurídicos aplicáveis à situação específica.
Negativa do plano de saúde pode ser discutida judicialmente
A sentença analisada também mostra que a negativa administrativa não necessariamente encerra a discussão sobre a cobertura de um tratamento.
No caso, a beneficiária havia apresentado documentação médica e recebido uma negativa da operadora. A controvérsia foi posteriormente submetida ao Judiciário, que examinou os documentos e aplicou o entendimento do STJ sobre cirurgias reparadoras pós-bariátricas.
Isso não significa que toda negativa de cirurgia reparadora será necessariamente afastada pela Justiça. Cada processo depende das circunstâncias concretas, da indicação médica, da documentação apresentada e dos fundamentos utilizados pela operadora e pelo próprio Judiciário.
O que o caso evidencia é a importância de analisar juridicamente uma negativa de cobertura, especialmente quando o procedimento está relacionado à continuidade ou complementação de um tratamento de saúde.
Atuação do Pereira e Silva – Advocacia e Consultoria Jurídica
A ação contou com a atuação do escritório Pereira e Silva – Advocacia e Consultoria Jurídica, representado pelo advogado Dr. José Antônio Pereira da Silva Junior.
No processo analisado, a atuação jurídica esteve relacionada à defesa do direito da beneficiária à cobertura dos procedimentos reparadores indicados após a cirurgia bariátrica.
Ao final, a sentença reconheceu parcialmente os pedidos e determinou que a operadora custeasse as cirurgias reparadoras especificadas na decisão, além de condená-la ao pagamento de R$ 10 mil por danos morais.
O resultado reforça a importância de uma análise individualizada das negativas de cobertura e da documentação médica apresentada em cada situação.
Conclusão
A sentença da 2ª Vara Cível de Belo Horizonte reconheceu a obrigação de um plano de saúde de custear cirurgias reparadoras indicadas após cirurgia bariátrica.
No caso concreto, foram abrangidas a reconstrução mamária sem prótese, a dermolipectomia abdominal com correção de diástase, a dermolipectomia pubiana e a dermolipectomia dos flancos, além dos materiais, honorários médicos e despesas hospitalares correspondentes.
A decisão teve como um de seus principais fundamentos o Tema 1069 do STJ, além da aplicação da Lei nº 14.454/2022. Ao mesmo tempo, o julgamento demonstrou que a cobertura deve ser analisada procedimento por procedimento, já que as próteses de silicone foram excluídas da obrigação.
Para quem enfrenta uma negativa de cobertura, o caso reforça a importância de verificar os fundamentos apresentados pela operadora e a documentação médica disponível antes de concluir que o tratamento não poderá ser custeado pelo plano de saúde.
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