A Justiça do Distrito Federal proferiu decisão favorável a uma beneficiária de plano de saúde que buscava na Justiça o direito de realizar cirurgias reparadoras após ter se submetido à cirurgia bariátrica. A sentença determinou que a operadora SulAmérica Companhia de Seguro Saúde autorize e custeie integralmente os procedimentos indicados pelos médicos responsáveis pelo tratamento.
Além da obrigação de cobertura dos procedimentos cirúrgicos, a operadora também foi condenada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, em razão da negativa de cobertura considerada indevida pelo Judiciário.
A decisão reconheceu que os procedimentos indicados possuem caráter reparador e funcional, estando diretamente relacionados às consequências da grande perda de peso decorrente da cirurgia bariátrica.
Situação que levou ao ajuizamento da ação
De acordo com os elementos apresentados no processo, a autora da ação é beneficiária de plano de saúde administrado pela operadora ré.
Após se submeter a uma cirurgia bariátrica, a paciente passou por significativa perda de peso. Em razão desse emagrecimento acentuado, surgiram alterações físicas decorrentes da redução ponderal, especialmente relacionadas ao excesso de pele.
Diante desse quadro, profissionais médicos indicaram a realização de cirurgias reparadoras com o objetivo de tratar as sequelas decorrentes da perda de peso.
Mesmo diante da prescrição médica e da documentação apresentada, a operadora não autorizou os procedimentos solicitados, o que levou a beneficiária a ingressar com ação judicial buscando garantir a realização do tratamento indicado.
Procedimentos cirúrgicos solicitados
Nos autos do processo, foram apresentados relatórios médicos indicando a necessidade de realização de cirurgias reparadoras específicas.
Entre os procedimentos indicados estavam:
- mastopexia bilateral com colocação de próteses mamárias
- abdominoplastia
- correção cirúrgica de diástase abdominal
Além das cirurgias propriamente ditas, os relatórios médicos também indicaram a necessidade de diversos elementos complementares indispensáveis para a realização adequada do tratamento.
Entre esses elementos estavam materiais e insumos necessários para o procedimento cirúrgico e para o período pós-operatório, incluindo sessões de drenagem linfática, tapping pós-operatório, cintas cirúrgicas, espumas, aplicações de medicamento anticoagulante e meias destinadas à prevenção de trombose.
Também foi indicada a utilização de próteses mamárias de silicone, cujo modelo e tamanho deveriam ser definidos previamente em consulta médica.
Argumentos apresentados pela operadora
Em sua defesa, a operadora de plano de saúde sustentou que os procedimentos solicitados possuiriam natureza estética e não estariam previstos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
A empresa também alegou que não teria praticado ato ilícito que justificasse eventual condenação por danos morais.
Esses argumentos foram apresentados no decorrer da contestação apresentada no processo.
Relação de consumo reconhecida pela Justiça
Ao examinar o caso, o juízo reconheceu que a relação existente entre as partes caracteriza relação de consumo.
Isso ocorre porque a operadora atua como fornecedora de serviços de assistência médica, enquanto a beneficiária do plano é destinatária final desses serviços.
Dessa forma, foram aplicadas as normas do Código de Defesa do Consumidor, que estabelecem responsabilidade do fornecedor por defeitos na prestação do serviço.
A decisão destacou que a recusa ou demora injustificada na cobertura contratada pode configurar falha na prestação do serviço de saúde.
Importância da prova pericial
Durante a tramitação do processo foi determinada a realização de prova pericial para avaliação técnica do quadro clínico da paciente.
Após análise detalhada, o perito concluiu que a autora apresentava sequelas morfofuncionais decorrentes da grande perda de peso após cirurgia bariátrica, especialmente relacionadas ao excesso de pele nas regiões abdominal e mamária.
O laudo pericial apontou que tais condições geravam prejuízo funcional e impacto psicológico relevante.
Segundo o perito responsável, os procedimentos indicados possuíam caráter reparador e funcional, sendo clinicamente recomendados para prevenção de complicações dermatológicas, melhora da higiene corporal, redução de desconfortos físicos e reabilitação psicossocial.
A conclusão pericial teve grande peso na análise judicial, pois confirmou tecnicamente a natureza reparadora das cirurgias solicitadas.
Entendimento jurídico aplicado ao caso
Na fundamentação da decisão, foram considerados precedentes e entendimentos consolidados sobre a cobertura de procedimentos médicos por planos de saúde.
Entre os pontos analisados, destacou-se a discussão sobre o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar e a evolução do entendimento jurídico sobre o tema.
A decisão também mencionou entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Tema 1069, segundo o qual cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional indicadas após cirurgia bariátrica fazem parte do tratamento da obesidade mórbida.
De acordo com esse entendimento, quando comprovado o caráter reparador do procedimento, a cobertura deve ser assegurada pelos planos de saúde.
Decisão judicial
Com base nas provas produzidas no processo, especialmente nos relatórios médicos e na perícia realizada, a Justiça concluiu que os procedimentos solicitados possuíam natureza reparadora e estavam diretamente relacionados às consequências da cirurgia bariátrica.
Diante disso, foi determinado que a operadora autorize e custeie integralmente as cirurgias indicadas, incluindo todos os materiais necessários, insumos hospitalares e honorários médicos relacionados aos procedimentos.
A sentença estabeleceu que a operadora deverá cumprir a obrigação dentro do prazo determinado após o trânsito em julgado da decisão.
Em caso de descumprimento, foi fixada multa diária de R$ 5.000,00, limitada ao valor máximo de R$ 50.000,00, como forma de assegurar a efetividade da decisão judicial.
Condenação por danos morais
Além da obrigação de custear os procedimentos médicos, a operadora também foi condenada ao pagamento de indenização por danos morais.
A decisão reconheceu que a negativa de cobertura submeteu a paciente a situação que ultrapassou os meros aborrecimentos cotidianos, especialmente diante da necessidade do tratamento indicado.
Considerando as circunstâncias do caso concreto, foi fixado o valor de R$ 10.000,00 como compensação pelos danos morais sofridos.
Atuação do escritório Pereira e Silva
A decisão favorável foi resultado da atuação jurídica conduzida pelo Dr. José Antônio Pereira da Silva Junior, advogado do escritório Pereira e Silva – Advocacia e Consultoria Jurídica, responsável pela representação da autora da ação.
Durante a condução do processo, foram apresentados relatórios médicos detalhados e argumentos jurídicos demonstrando o caráter reparador das cirurgias indicadas e a relação direta entre os procedimentos solicitados e a cirurgia bariátrica anteriormente realizada.
A estratégia jurídica adotada permitiu demonstrar que a negativa da operadora não possuía fundamento técnico suficiente para afastar a cobertura dos procedimentos.
A atuação do escritório foi fundamental para assegurar o reconhecimento judicial do direito da paciente à continuidade de seu tratamento médico.
Conclusão
A decisão proferida pela Justiça do Distrito Federal reafirma o entendimento de que cirurgias reparadoras indicadas após cirurgia bariátrica podem possuir caráter funcional e integrar o próprio tratamento da obesidade.
Ao determinar que a operadora SulAmérica autorize e custeie os procedimentos médicos indicados, além de pagar indenização por danos morais, o Judiciário reforça a proteção aos beneficiários de planos de saúde diante de negativas consideradas indevidas.
O caso demonstra que, quando existe indicação médica e comprovação técnica da necessidade do tratamento, o Poder Judiciário pode intervir para garantir o acesso do paciente aos procedimentos necessários para a continuidade de sua recuperação.
