A luta de pacientes contra negativas abusivas de planos de saúde segue encontrando respaldo no Judiciário. Em decisão recente da 1ª Vara Cível da Comarca de Osasco, a Justiça de São Paulo concedeu tutela de urgência determinando que a Amil Assistência Médica Internacional S.A. autorize e custeie uma série de cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas, consideradas fundamentais para a saúde física e psicológica da beneficiária.
Justiça de São Paulo determina que Amil cubra cirurgias reparadoras pós-bariátrica. Conheça seus direitos. Advogado especialista.
A autora, beneficiária de plano de saúde da Amil, realizou cirurgia bariátrica e, em consequência da expressiva perda de peso, passou a apresentar excesso de pele, distrofias cutâneas e lipodistrofias em diversas regiões do corpo. Essas sequelas, além de comprometerem a autoestima, trouxeram desconfortos físicos e prejuízos funcionais, o que motivou seu médico assistente a prescrever múltiplas cirurgias reparadoras.
O pedido administrativo foi negado pela operadora, sob a justificativa de que os procedimentos teriam caráter estético. Diante da recusa, foi ajuizada a ação para obrigar a cobertura, com pedido de liminar, fundamentado em laudos médicos e na urgência da intervenção.
Fundamentação da decisão
O magistrado responsável pelo caso destacou que os requisitos do artigo 300 do Código de Processo Civil estavam presentes: a probabilidade do direito foi demonstrada por meio de laudos médicos que comprovaram a necessidade das cirurgias, e o perigo de dano se materializava nos transtornos físicos e psicológicos já enfrentados pela autora, além do risco de agravamento do quadro caso as cirurgias não fossem realizadas.
A decisão também se apoiou no entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 1069, que firmou tese sobre a obrigatoriedade da cobertura de cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas, justamente por se tratarem de etapas do tratamento da obesidade mórbida e não de procedimentos meramente estéticos.
Além disso, o juiz citou a Súmula 97 do TJSP, que estabelece que “não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica”.
Outro ponto abordado foi a aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC), especialmente o artigo 51, §1º, incisos II e III, que considera nulas as cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou restrinjam direitos inerentes à natureza do contrato. Para o magistrado, negar a cobertura colocaria em risco o próprio objeto do contrato de assistência médica: a preservação da saúde e da vida.
Cirurgias e tratamentos autorizados
A liminar determinou que a Amil autorize, no prazo de 48 horas, as cirurgias indicadas pelo médico assistente, a saber:
- Dermolipectomia abdominal pós-bariátrica com correção e suspensão da região pubiana.
- Reconstrução da mama pós-bariátrica com prótese.
- Dermolipectomia lombar e sacral com flancoplastia bilateral, incluindo enxertia em região glútea.
- Correção de lipodistrofias crurais e trocantéricas.
- Correção de lipodistrofias braquiais.
A decisão ainda assegurou a cobertura de todos os materiais e medicamentos necessários ao procedimento, desde que realizados em hospital credenciado de escolha da paciente.
Foi fixada multa diária de R$ 1.000,00, limitada a 30 dias, em caso de descumprimento da ordem judicial. O juiz ressaltou que a obrigação da operadora está condicionada ao adimplemento das mensalidades do plano de saúde, mas poderá haver majoração da multa caso a recusa persista.
Impactos da decisão
Esse tipo de decisão reforça um ponto central na discussão sobre saúde suplementar: cirurgias plásticas reparadoras no pós-bariátrico não têm natureza estética. Elas fazem parte do tratamento contínuo de pacientes que enfrentam a obesidade mórbida e que, após a bariátrica, passam a conviver com consequências físicas relevantes, como excesso de pele, distrofias e limitações funcionais.
Negar a cobertura nessas circunstâncias não apenas viola o direito contratual do beneficiário, mas também fere princípios constitucionais, como o direito fundamental à saúde previsto no artigo 196 da Constituição Federal.
A decisão de Osasco, portanto, reafirma a necessidade de os planos de saúde cumprirem com sua função social e respeitarem a boa-fé objetiva, sob pena de incorrerem em práticas abusivas.
Papel do escritório Pereira e Silva
Essa vitória foi resultado da atuação do Dr. José Antônio Pereira da Silva Junior e da equipe do escritório Pereira e Silva – Advocacia e Consultoria Jurídica, que vêm se destacando na defesa de pacientes em litígios contra planos de saúde.
A argumentação apresentada foi cuidadosamente estruturada, aliando provas médicas detalhadas, fundamentos legais sólidos e o respaldo da jurisprudência. Esse conjunto foi determinante para que o juízo reconhecesse a urgência do caso e deferisse a liminar em prazo célere.
Casos como este mostram a importância de contar com assessoria jurídica especializada, capaz de transformar a luta individual de pacientes em resultados concretos, garantindo acesso ao tratamento e preservando a dignidade dos beneficiários.
Considerações finais
O processo julgado pela 1ª Vara Cível de Osasco, é mais um exemplo de que o Judiciário tem se posicionado de forma firme contra negativas abusivas dos planos de saúde. A decisão não apenas assegura o direito da autora às cirurgias reparadoras necessárias, mas também reafirma a compreensão de que a saúde deve prevalecer sobre formalismos contratuais.
Além disso, o caso contribui para consolidar a aplicação prática do Tema 1069 do STJ e da Súmula 97 do TJSP, fortalecendo o entendimento de que a cobertura de cirurgias reparadoras pós-bariátricas é obrigatória quando há indicação médica fundamentada.
A atuação do escritório Pereira e Silva – Advocacia e Consultoria Jurídica, liderado pelo Dr. José Antônio Pereira da Silva Junior, foi essencial para a conquista desse resultado, demonstrando mais uma vez a importância de advogados especializados em Direito da Saúde para garantir que consumidores tenham acesso aos tratamentos de que necessitam.
