A proteção judicial ao direito à saúde tem sido uma das principais formas de garantir a efetividade da Constituição Federal e de combater práticas abusivas de operadoras de planos de saúde. Em uma decisão emblemática, a 7ª Vara Cível da Comarca de São Bernardo do Campo/SP julgou parcialmente procedente o processo, determinando que a Amil Assistência Médica Internacional S/A autorize e custeie cirurgias reparadoras pós-bariátricas em beneficiária que sofreu sequelas físicas graves após expressiva perda de peso.
Justiça paulista aplica Tema 1069 STJ e obriga Amil a custear cirurgias reparadoras pós-bariátrica. Conheça a decisão.
A cirurgia bariátrica e suas consequências
A paciente do processo havia sido submetida a cirurgia bariátrica, procedimento cada vez mais utilizado no combate à obesidade mórbida e suas complicações associadas, como hipertensão, diabetes e doenças cardiovasculares. O sucesso da intervenção foi evidente: houve redução significativa de peso e melhora clínica nos parâmetros metabólicos.
Contudo, a perda de peso maciça trouxe consigo efeitos colaterais que não podem ser ignorados. A paciente passou a enfrentar excesso de pele, dermatites de repetição e fibrose infraumbilical, além de dermatite por fricção na região dorsal. Essas condições geraram limitações físicas e comprometimento da higiene pessoal, criando riscos adicionais de infecção e prejudicando a qualidade de vida.
Esse cenário é comum em pessoas que passam pela bariátrica. O emagrecimento rápido provoca sobras de pele em várias partes do corpo, e as consequências vão muito além da estética: envolvem dor, dificuldade de locomoção, assaduras constantes, mau odor e até problemas psicológicos, como isolamento social e baixa autoestima.
A negativa da Amil
Diante das complicações, foram solicitadas cirurgias reparadoras para o abdômen e o dorso, indispensáveis para corrigir o excesso de pele e as lesões dermatológicas. A Amil, entretanto, negou a cobertura sob o argumento de que os procedimentos seriam de natureza estética, e não funcional.
Essa postura, infelizmente, é recorrente em casos semelhantes. Planos de saúde costumam utilizar cláusulas contratuais restritivas e o rol da ANS como justificativa para negar procedimentos essenciais, mesmo diante de relatórios médicos robustos. No caso em questão, a negativa levou a paciente a recorrer ao Judiciário em busca de tutela para garantir seus direitos.
A perícia judicial e sua importância
Durante a tramitação da ação, foi determinada a realização de perícia médica judicial para avaliar a real necessidade das cirurgias. O laudo concluiu que havia nexo de causalidade entre a bariátrica e as sequelas apresentadas, reforçando a urgência das intervenções.
O perito confirmou que os procedimentos tinham caráter funcional e reparador, e não meramente estético. Esse ponto foi crucial para a sentença, pois afastou a alegação da operadora e demonstrou que a paciente necessitava de tratamento complementar à bariátrica para atingir a recuperação plena.
A decisão também destacou que a Amil poderia, se quisesse, ter solicitado uma junta médica independente, mas não o fez. Limitou-se a negar a cobertura de forma genérica, sem base em elementos técnicos concretos.
Fundamentação jurídica da sentença
A sentença aplicou diretamente o entendimento do Tema 1069 do STJ, julgado em 2023, que fixou a tese de que:
“É obrigatória a cobertura, pelos planos de saúde, de cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional, quando decorrentes de tratamento de obesidade mórbida, especialmente em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, desde que haja prescrição médica.”
O juiz ressaltou que, ao negar a cobertura, a operadora violou não apenas o contrato, mas também princípios fundamentais como a boa-fé objetiva, a função social do contrato e o direito constitucional à saúde (artigo 196 da CF).
O Código de Defesa do Consumidor (CDC) também foi aplicado, em especial o artigo 47, que estabelece que cláusulas contratuais devem ser interpretadas da forma mais favorável ao consumidor, e o artigo 51, que considera nulas cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada.
Assim, ficou claro que a postura da Amil configurava falha na prestação do serviço.
Danos morais afastados
Apesar de reconhecer a abusividade da negativa, o juízo afastou o pedido de indenização por danos morais. O argumento utilizado foi o de que havia dúvida razoável sobre a natureza dos procedimentos — se seriam realmente reparadores ou apenas estéticos.
Essa interpretação demonstra que, embora a paciente tenha conquistado a cobertura das cirurgias, não houve condenação da operadora em caráter indenizatório, pois o juízo entendeu que a situação não ultrapassou os limites de um mero descumprimento contratual.
Ainda assim, a sentença é de grande importância, pois assegurou o principal: o acesso às cirurgias essenciais para a saúde da paciente.
Custas e honorários
A Amil foi condenada ao pagamento da maior parte das custas processuais e de honorários advocatícios fixados em R$ 2.000,00, uma vez que sucumbiu na maior parte dos pedidos. Esse valor foi arbitrado levando em consideração o trabalho desenvolvido pelos advogados e o valor econômico da demanda.
Impactos da decisão
A decisão tem impactos que vão além do caso concreto. Em primeiro lugar, reforça que cirurgias reparadoras pós-bariátricas são parte integrante do tratamento da obesidade. Elas não podem ser vistas como opcionais, tampouco como vaidade estética.
Em segundo lugar, reafirma a função pedagógica do Judiciário ao impor às operadoras o dever de respeitar a jurisprudência consolidada e a legislação de proteção ao consumidor. Ao aplicar multa diária em caso de descumprimento e fixar prazos para a realização das cirurgias, a sentença busca garantir eficácia imediata e evitar novas frustrações ao paciente.
Por fim, a decisão fortalece a segurança jurídica de outros pacientes em situação semelhante, criando precedentes que podem ser utilizados em futuras demandas contra negativas de cobertura.
O papel do escritório Pereira e Silva
Essa conquista foi resultado da atuação firme e estratégica do Dr. José Antônio Pereira da Silva Junior e do escritório Pereira e Silva – Advocacia e Consultoria Jurídica, que têm se especializado em litígios envolvendo saúde suplementar.
A equipe estruturou a demanda com base em relatórios médicos detalhados, laudo pericial e fundamentação legal sólida, trazendo para o processo precedentes relevantes e aplicando a jurisprudência do STJ.
O trabalho do escritório foi essencial para demonstrar que as cirurgias tinham caráter reparador e que a recusa da operadora configurava prática abusiva. Essa vitória soma-se a diversas outras já obtidas pelo escritório em favor de pacientes pós-bariátricos que enfrentam negativas de planos de saúde.
Considerações finais
O processo da 7ª Vara Cível de São Bernardo do Campo é mais um exemplo de como o Judiciário tem atuado para proteger pacientes contra negativas abusivas de planos de saúde.
Ao condenar a Amil a autorizar cirurgias reparadoras indispensáveis, a Justiça paulista reafirma que o direito à saúde deve prevalecer sobre cláusulas contratuais restritivas. A sentença, embora não tenha reconhecido danos morais, representa uma vitória significativa, pois assegura o principal: a cobertura de procedimentos fundamentais à saúde da paciente.
Com a atuação dedicada do Dr. José Antônio Pereira da Silva Junior e do escritório Pereira e Silva – Advocacia e Consultoria Jurídica, mais uma vez o direito se transformou em ação concreta, garantindo dignidade, saúde e justiça a quem enfrentava a recusa abusiva de um plano de saúde.
