A 38ª Vara Cível de Fortaleza julgou procedente o processo e determinou que a Unimed Fortaleza autorize e custeie dermolipectomia abdominal e correção de diástase dos retos abdominais, com prazo de 10 dias, multa diária de R$ 500,00 (limite de R$ 50.000,00), danos morais de R$ 10.000,00 e honorários de 15%.
Justiça do Ceará condena Unimed Fortaleza a custear dermolipectomia abdominal e correção de diástase com danos morais.
No processo tramitado na 38ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, a autora, beneficiária do plano de saúde da Unimed Fortaleza, buscou a cobertura de dermolipectomia abdominal e correção da diástase dos músculos retos abdominais após um processo de emagrecimento que lhe trouxe consequências funcionais e desconfortos significativos. O juízo julgou procedente a ação e, na própria sentença, concedeu tutela de urgência para garantir a realização dos procedimentos, com todos os materiais, honorários médicos, despesas hospitalares e demais insumos necessários à efetiva execução do tratamento reparador.
A sentença fixou prazo de 10 dias para cumprimento, sob multa diária de R$ 500,00, limitada a R$ 50.000,00. Além da obrigação de fazer, a Unimed Fortaleza foi condenada a indenizar danos morais em R$ 10.000,00 e a pagar custas e honorários de sucumbência de 15% sobre o valor da condenação. Trata-se, portanto, de um provimento completo: garante o tratamento, impõe sanção diária para evitar atraso e reconhece o abalo moral sofrido pela beneficiária em razão da negativa.
Situação clínica apresentada e indicação médica
A autora é beneficiária adimplente e sem carência. Após um processo de emagrecimento com perda de 7 kg, passou a apresentar flacidez acentuada, diástase do reto abdominal, hipertrofia de tecido adiposo e desproporcionalidade na perda de gordura. Esses elementos foram descritos em laudo do médico assistente, que indicou a necessidade de dermolipectomia abdominal e correção da diástase como medidas terapêuticas voltadas à restauração funcional da parede abdominal e à redução de sintomas que afetam o dia a dia.
A prescrição profissional foi central para demonstrar o nexo entre o quadro clínico e a finalidade reparadora das cirurgias pleiteadas. Ao examinar o conjunto probatório, o juízo reconheceu que não se tratava de busca por resultado meramente estético, mas de tratamento para prejuízos funcionais efetivos.
A negativa da operadora e os argumentos utilizados
A Unimed Fortaleza negou a cobertura, apoiando-se, entre outros pontos, na ausência de “abdome em avental” e na DUT nº 18 da ANS. Esses fundamentos foram apresentados para sustentar a tese de que os procedimentos não se enquadrariam nos critérios administrativos de cobertura.
A sentença, entretanto, afastou a negativa, após a análise técnica e jurídica do caso concreto, especialmente diante do laudo médico assistente e dos sinais objetivos de comprometimento funcional. O juízo pontuou que restringir a assistência a um marcador isolado, como “abdome em avental”, não esgota a avaliação clínica quando há documentação que evidencia instabilidade corporal, dores lombares e diástase com impacto funcional.
Junta médica, inversão do ônus da prova e valoração das provas
No curso do processo houve inversão do ônus da prova e foi formada junta médica a pedido do plano. O parecer pericial concluiu pelo caráter estético, citando a perda ponderal de apenas 7 kg e a diástase de 3 cm como elementos que, sob o prisma da junta, não justificariam a cobertura obrigatória.
Na sentença, o magistrado registrou expressamente que o julgador não está vinculado ao parecer da junta médica. Ao valorizar o laudo do médico assistente, enfatizou os prejuízos funcionais relatados — como instabilidade corporal e dores lombares — e destacou a finalidade terapêutica das cirurgias. Em outras palavras, a prova técnica produzida pela operadora não prevaleceu sobre o conjunto clínico trazido pela assistida, por não afastar a necessidade e o caráter reparador dos procedimentos.
Fundamentos jurídicos aplicados
A decisão analisou a aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC) às relações entre beneficiários e planos de saúde, ressaltando a proteção do consumidor e o controle de cláusulas e condutas abusivas que inviabilizem o acesso a tratamento indicado. Também apreciou a Lei 14.454/2022, que consagra o rol da ANS como referência mínima, afastando negativas baseadas apenas na ausência do procedimento no rol quando há indicação médica e lastro técnico.
Outro pilar mencionado foi a tese do Tema 1069 do STJ, observada em chave analógica: embora o repetitivo trate diretamente de cirurgias plásticas reparadoras/funcionais em pacientes pós-bariátricos, o juízo utilizou essa diretriz para reforçar a compreensão de que procedimentos com finalidade terapêutica e continuidade do tratamento merecem cobertura, evitando que classificações de aparência estética frustrem a efetividade da assistência à saúde quando há prejuízo funcional documentado.
Conteúdo e alcance da condenação
O dispositivo da sentença contempla duas frentes. Em primeiro lugar, a obrigação de fazer, com a autorização e custeio integral da dermolipectomia abdominal e da correção da diástase dos retos abdominais, incluindo materiais, honorários médicos, despesas hospitalares e demais insumos indispensáveis à execução segura do tratamento. Em segundo lugar, a condenação pecuniária, com danos morais de R$ 10.000,00, além de custas e honorários de sucumbência de 15% sobre o valor da condenação.
Para assegurar o cumprimento, o juízo fixou prazo de 10 dias e multa diária de R$ 500,00, com limite de R$ 50.000,00. A cominação de astreintes confere efetividade ao comando judicial e desestimula protelações, sobretudo quando se trata de procedimento com finalidade terapêutica e impacto direto na qualidade de vida da paciente.
Por que a decisão reforça a finalidade reparadora
A sentença reconhece que o quadro — flacidez acentuada, diástase de reto abdominal, hipertrofia de tecido adiposo e desproporcionalidade na perda de gordura — não se resume a uma insatisfação com a aparência. De acordo com o laudo assistente e os sintomas descritos, tais alterações comprometem a estabilidade corporal e agravam dores lombares, justificando o tratamento cirúrgico como continuidade terapêutica. Ao distinguir o reparador do estético no caso concreto, o juízo evita que critérios administrativos sejam aplicados de modo mecânico e desconectado da realidade clínica comprovada.
Efeitos práticos para a beneficiária
Com a procedência do pedido e a tutela de urgência na própria sentença, a beneficiária passa a contar com uma ordem judicial clara: a Unimed Fortaleza deve autorizar e custear os procedimentos no prazo de 10 dias, sob pena de multa diária até o teto de R$ 50.000,00. Isso permite planejar o tratamento com previsibilidade e reduz o risco de novos atrasos. A indenização por danos morais reconhece o sofrimento adicional imposto pela negativa e pela resistência indevida, servindo também como fator pedagógico.
Próximos passos naturais após a sentença
Do ponto de vista processual, a operadora deve cumprir os prazos e viabilizar a cirurgia com os insumos indicados. Caso surjam entraves operacionais, a existência de astreintes impõe celeridade no ajuste. À beneficiária, cabe acompanhar a marcação, guardar a documentação médica e comunicar eventuais intercorrências ao juízo, o que assegura a efetividade da tutela e a integridade do comando judicial.
Atuação jurídica que viabilizou o resultado
Essa conquista processual foi viabilizada pela atuação do Dr. José Antônio Pereira da Silva Junior e da equipe do Pereira e Silva – Advocacia e Consultoria Jurídica, cuja estratégia se ancorou em provas clínicas e nos parâmetros legais e jurisprudenciais pertinentes ao caso. A combinação de documentação robusta, laudo assistente detalhado e enquadramento jurídico adequado permitiu superar a negativa e assegurar à beneficiária, no Estado do Ceará, o tratamento reparador indicado.
Conclusão
A sentença da 38ª Vara Cível de Fortaleza confirma que, diante de provas médicas consistentes e de prejuízos funcionais evidenciados, a cobertura de dermolipectomia abdominal e correção de diástase deve ser assegurada pelo plano, com custei integral, prazo certo e multa diária para garantir o cumprimento. Ao reconhecer danos morais e impor honorários de 15%, a decisão também enfrenta os efeitos da negativa, reafirmando a proteção do consumidor e a efetividade do direito à saúde.
