Uma decisão da 3ª Vara Cível da Comarca de Maracanaú, no Ceará, determinou que uma operadora de plano de saúde autorize e custeie procedimentos cirúrgicos indicados a uma paciente diagnosticada com gigantomastia. A tutela de urgência foi concedida parcialmente em julho de 2026 e abrangeu as cirurgias prescritas, a estrutura hospitalar necessária, o tapping intraoperatório e sessões de drenagem linfática.
A decisão é provisória e foi proferida no início do processo. Isso significa que o mérito da ação ainda será analisado de forma definitiva após a apresentação da defesa e a produção das provas cabíveis.
Resposta direta: Em análise inicial, o juízo entendeu que a cirurgia prescrita para a gigantomastia tinha finalidade terapêutica e funcional, e não meramente estética. Por isso, determinou que o plano de saúde custeasse os procedimentos cirúrgicos, a equipe médica, a anestesia, os materiais cirúrgicos, a internação e parte do tratamento pós-operatório diretamente relacionada à cirurgia.
O que motivou o pedido contra o plano de saúde?
Segundo os fatos relatados na decisão, a paciente apresentou documentos médicos que associavam o aumento do volume mamário a repercussões ortopédicas, posturais e funcionais. Os relatórios indicaram tratamento cirúrgico reparador, incluindo procedimentos de reconstrução mamária, mastoplastia, correção de assimetria e lipoaspiração com lipoenxertia para o contorno mamário.
A operadora recusou administrativamente as solicitações. Conforme registrado no processo, parte das negativas utilizou como fundamento um parecer técnico relacionado a hipóteses de reconstrução mamária decorrentes de câncer, predisposição genética ou lesões traumáticas. Outro procedimento foi identificado pela operadora como se correspondesse a uma cirurgia pós-bariátrica, embora o relatório médico apresentado no processo descrevesse lipoaspiração e lipoenxertia associadas ao tratamento da gigantomastia.
Diante das recusas, a paciente ajuizou ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência. A demanda buscou a autorização das cirurgias, a cobertura da estrutura necessária ao procedimento e o custeio de itens indicados para o período pós-operatório.
Por que a cirurgia foi considerada reparadora?
Ao analisar a documentação disponível nessa fase inicial, o juízo concluiu que a controvérsia não envolvia um procedimento exclusivamente estético. A decisão destacou que os documentos médicos atribuíam finalidade terapêutica e funcional às cirurgias prescritas.
O fundamento central foi a existência de elementos que, em cognição sumária, relacionavam a intervenção ao tratamento de uma condição de saúde com consequências físicas e funcionais. A prescrição médica e os laudos apresentados foram considerados suficientes, naquele momento, para demonstrar a probabilidade do direito.
O juízo também observou que o fundamento administrativo utilizado em parte das negativas não correspondia ao diagnóstico efetivamente discutido no processo. Essa diferença foi considerada relevante para a avaliação inicial da possível abusividade da recusa.
O que o plano de saúde foi obrigado a custear?
A tutela provisória determinou que a operadora, no prazo de cinco dias úteis após a intimação, autorizasse e custeasse integralmente os quatro procedimentos cirúrgicos indicados no relatório médico:
- reconstrução da mama direita;
- mastoplastia na mama esquerda;
- correção de assimetria mamária;
- lipoaspiração e lipoenxertia de contorno mamário.
A cobertura determinada inclui equipe médica, anestesia, materiais cirúrgicos e internação hospitalar necessários à realização dos procedimentos.
O juízo também incluiu o tapping intraoperatório e dez sessões de drenagem linfática por etapa cirúrgica, nas quantidades e especificações tecnicamente indicadas pela equipe assistente no momento do tratamento.
Além disso, a operadora deverá indicar pelo menos três especialistas em cirurgia plástica reparadora de sua rede credenciada. Caso não possua profissionais aptos ou descumpra a ordem, a decisão autoriza a realização do tratamento com profissional de confiança da paciente, mediante reembolso ou pagamento direto dos itens efetivamente deferidos.
Quais itens não foram incluídos na tutela?
A decisão não concedeu tudo o que havia sido solicitado. Nesta fase, ficaram fora da cobertura obrigatória os itens descritos como de uso ou recuperação domiciliar:
- modeladores cirúrgicos;
- sutiãs compressivos;
- talas de contenção;
- mangas compressivas;
- órtese umbilical;
- injeções e meias para prevenção de trombose;
- cola cirúrgica para as incisões.
Segundo o juízo, o relatório médico não demonstrou de maneira individualizada que esses produtos fossem indispensáveis ao ato cirúrgico ou que não pudessem ser substituídos. O indeferimento, porém, é provisório. A própria decisão ressalvou que a questão poderá ser reexaminada na sentença se forem apresentadas provas técnicas adicionais sobre a necessidade de cada item.
Essa distinção é importante: o juízo separou a estrutura e os procedimentos diretamente vinculados à cirurgia dos materiais destinados predominantemente à recuperação domiciliar.
Houve fixação de multa contra a operadora?
Sim. Para a hipótese de descumprimento, foi estabelecida multa diária de R$ 2 mil, inicialmente limitada a R$ 50 mil. O valor poderá ser revisto pelo juízo se se mostrar insuficiente para assegurar o cumprimento da ordem.
Não houve, nessa decisão, julgamento definitivo do pedido de indenização por danos morais. A análise da inversão do ônus da prova também foi reservada para a fase de saneamento do processo.
Como a legislação trata procedimentos fora do rol da ANS?
A decisão fez referência à Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei dos Planos de Saúde. Pela redação vigente, o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar funciona como referência básica. Para tratamento prescrito que não esteja previsto no rol, a lei estabelece critérios relacionados à comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou a recomendações de órgãos de avaliação de tecnologias em saúde.
Esse contexto legal não significa que todo procedimento prescrito deva ser automaticamente autorizado. A análise depende da doença coberta, da finalidade do tratamento, da documentação clínica, das alternativas disponíveis e das circunstâncias concretas de cada caso.
Em precedente recente sobre mamoplastia redutora por gigantomastia, o Superior Tribunal de Justiça também examinou a possibilidade de cobertura de procedimento não previsto no rol a partir de critérios técnicos e de avaliação individualizada. O precedente é um contexto adicional; a tutela analisada neste artigo possui fundamentos próprios e ainda pode ser revista no curso do processo.
Qual é a importância prática dessa decisão?
A decisão mostra que a classificação comercial ou administrativa de uma cirurgia como “plástica” não encerra a análise sobre sua cobertura. Quando a intervenção é indicada para tratar uma condição clínica e os documentos demonstram finalidade reparadora ou funcional, o caso exige avaliação do quadro médico efetivamente apresentado.
Também evidencia a importância de a negativa do plano identificar corretamente o procedimento solicitado e explicar de forma coerente por que a cobertura foi recusada. No caso analisado, o juízo apontou uma divergência entre o procedimento descrito no relatório médico e aquele utilizado pela operadora como fundamento da negativa.
Por outro lado, a tutela reforça que nem todo produto recomendado para o pós-operatório é automaticamente considerado parte da cobertura. Materiais de uso domiciliar podem exigir justificativa médica específica sobre sua essencialidade e sua relação direta com o ato cirúrgico.
Atuação jurídica no caso
A paciente foi representada pelo escritório Pereira e Silva – Advocacia e Consultoria Jurídica, por meio do Dr. José Antônio Pereira da Silva Junior. A atuação documentada no processo resultou na concessão parcial da tutela de urgência, com ordem de autorização e custeio do tratamento definido na decisão.
Cada situação deve ser examinada individualmente. Relatórios médicos detalhados, prescrição precisa, negativa formal da operadora e documentos contratuais podem ser relevantes para avaliar as medidas administrativas ou judiciais cabíveis.
Perguntas frequentes
Plano de saúde é obrigado a cobrir cirurgia para gigantomastia?
A cobertura depende das circunstâncias concretas. Quando a cirurgia possui finalidade terapêutica ou funcional, há prescrição fundamentada e a doença é coberta pelo contrato, a negativa pode ser questionada. A análise não deve se limitar ao rótulo de cirurgia plástica.
Mamoplastia redutora é sempre considerada estética?
Não. A mamoplastia redutora pode ter finalidade reparadora ou funcional quando indicada para tratar repercussões clínicas associadas à hipertrofia mamária ou à gigantomastia. A finalidade deve estar demonstrada na documentação médica.
Uma tutela de urgência encerra o processo?
Não. A tutela de urgência é uma decisão provisória, baseada nos elementos disponíveis no início do processo. Ela pode ser mantida, alterada ou revogada posteriormente.
O plano deve pagar todos os itens do pós-operatório?
Não necessariamente. No caso analisado, foram deferidos procedimentos diretamente ligados ao tratamento, como tapping intraoperatório e drenagem linfática, mas materiais de recuperação domiciliar ficaram fora da tutela por ausência de justificativa individualizada sobre sua essencialidade.
O que fazer após receber uma negativa do plano de saúde?
É recomendável guardar a negativa formal, a prescrição, os relatórios médicos, os protocolos de atendimento e o contrato do plano. Uma análise jurídica individual poderá verificar se a fundamentação da operadora corresponde ao tratamento solicitado e quais providências são adequadas.
Conclusão
Ao conceder parcialmente a tutela, a Justiça cearense considerou que a documentação médica indicava finalidade reparadora e funcional para as cirurgias prescritas à paciente com gigantomastia. A operadora foi obrigada a autorizar os procedimentos, a estrutura hospitalar e parte do tratamento diretamente relacionado ao ato cirúrgico, enquanto itens domiciliares permaneceram pendentes de maior comprovação.
O caso ainda não possui decisão definitiva. Seu principal ensinamento é que a cobertura deve ser examinada a partir da indicação clínica, da finalidade do tratamento e da qualidade da documentação apresentada, sem equiparar automaticamente cirurgia plástica a procedimento exclusivamente estético.
Este conteúdo tem finalidade informativa e não substitui orientação jurídica individualizada. Decisões judiciais dependem das provas e das circunstâncias de cada processo.
