O Tribunal de Justiça de São Paulo reforçou o direito de pacientes a cirurgias reparadoras essenciais após a bariátrica ao condenar a Sul América Serviços de Saúde S/A a custear integralmente um dos procedimentos solicitados por beneficiária e a indenizá-la por danos morais. A decisão foi proferida pela 2ª Vara Cível da Comarca de Diadema e representa mais um marco contra negativas abusivas de cobertura por planos de saúde.
Paciente pós-bariátrica conquista cobertura de cirurgia reparadora e indenização contra SulAmérica em São Paulo.
A beneficiária havia realizado cirurgia bariátrica em agosto de 2023 e perdeu peso de forma expressiva. Como consequência, passou a enfrentar excesso de pele em diversas regiões do corpo, o que lhe causou desconforto físico e sofrimento psicológico.
Diante desse cenário, seu médico prescreveu a realização de múltiplos procedimentos reparadores: mastopexia com prótese mamária, abdominoplastia, correção de diástase, puboplastia, lipoescultura e blefaroplastia. O pedido foi encaminhado à operadora de saúde, mas não houve resposta, configurando negativa tácita de cobertura.
A paciente ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, alegando que a recusa do plano comprometia sua saúde e sua qualidade de vida.
Defesa da SulAmérica
Em contestação, a SulAmérica alegou que não praticou ato ilícito, questionou o valor atribuído à causa e sustentou que não havia obrigação contratual de custear todos os procedimentos solicitados.
O juízo rejeitou as preliminares e, no mérito, considerou que a controvérsia exigia análise da prova pericial para verificar quais procedimentos tinham caráter reparador e, portanto, deveriam ser cobertos pelo plano.
Perícia judicial
Foi realizada perícia médica judicial para esclarecer se as cirurgias possuíam natureza reparadora. O laudo concluiu que apenas a mastopexia bilateral com colocação de próteses mamárias apresentava caráter reparador, uma vez que havia quadro de ptose e hipomastia compatíveis com sequelas da bariátrica.
Em relação aos demais procedimentos — abdominoplastia, correção de diástase, puboplastia, lipoescultura e blefaroplastia — o perito considerou que não havia excesso de pele significativo ou limitações funcionais que justificassem o custeio pelo plano. Por essa razão, classificou-os como intervenções de natureza estética.
A decisão ressaltou que, por se tratar de prova técnica elaborada por perito de confiança do juízo, o laudo tinha alta força probatória e não foi infirmado por outras evidências de igual valor.
Fundamentação da sentença
Com base na perícia, a Justiça determinou que a SulAmérica deveria autorizar e custear integralmente a mastopexia bilateral com próteses mamárias, incluindo honorários médicos, hospitalares, materiais e medicamentos necessários.
O juízo destacou que a recusa injustificada em autorizar procedimento reparador configurava falha na prestação de serviços, conforme previsto no artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor e no artigo 186 do Código Civil.
Foi ainda reconhecido que a paciente, já fragilizada pelas consequências da bariátrica, sofreu abalo adicional em razão da negativa do plano, que prolongou sua angústia e comprometeu sua dignidade.
Danos morais e custas processuais
A Justiça fixou indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, corrigidos monetariamente e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação. O valor foi considerado proporcional e suficiente para compensar o sofrimento sem gerar enriquecimento indevido.
As custas processuais e despesas foram rateadas igualmente entre as partes, em razão da sucumbência recíproca. Os honorários advocatícios foram fixados em 10% sobre o valor atualizado da condenação, também distribuídos proporcionalmente.
Impactos da decisão
O julgamento é significativo porque reafirma que planos de saúde não podem negar cobertura para procedimentos que tenham caráter reparador comprovado. A cirurgia de mastopexia com prótese mamária foi reconhecida como essencial para a saúde e bem-estar da paciente, enquanto outros procedimentos foram afastados por falta de comprovação de necessidade clínica.
A decisão segue a jurisprudência consolidada no Tema 1069 do STJ, que estabelece a obrigatoriedade de custeio de cirurgias reparadoras pós-bariátricas quando indicadas para restabelecer a saúde, não sendo meramente estéticas.
Além disso, o reconhecimento de danos morais evidencia que negativas injustificadas de cobertura não representam apenas descumprimento contratual, mas também violação da dignidade da pessoa humana.
Papel do escritório Pereira e Silva
Essa vitória foi conduzida pelo Dr. José Antônio Pereira da Silva Junior, sócio do Pereira e Silva – Advocacia e Consultoria Jurídica, que apresentou uma defesa sólida, amparada em provas médicas consistentes e na legislação aplicável.
A atuação estratégica do escritório foi determinante para assegurar o custeio da cirurgia reparadora e a compensação moral pela conduta abusiva da operadora. Esse caso reforça a importância de advogados especializados em Direito da Saúde para transformar negativas administrativas em decisões judiciais favoráveis.
Conclusão
O processo julgado pela 2ª Vara Cível da Comarca de Diadema/SP, resultou na condenação da SulAmérica ao custeio de cirurgia reparadora pós-bariátrica e ao pagamento de indenização por danos morais. Embora nem todos os procedimentos tenham sido reconhecidos como necessários, a decisão reafirma a obrigatoriedade das operadoras de cobrir tratamentos reparadores indicados pela perícia médica.
Com a atuação do Dr. José Antônio Pereira da Silva Junior e da equipe do Pereira e Silva – Advocacia e Consultoria Jurídica, a paciente obteve acesso a um procedimento essencial e recebeu reparação pela conduta abusiva do plano de saúde, transformando uma negativa injusta em vitória judicial.
